Crohn Tanı Yöntemleri

Yetişkinlerde Crohn Hastalığı Yönetimi

Lichtenstein, Gary R MD, FACG 1 ; Loftus, Edward V MD, FACG 2 ; Isaacs, Kim L MD, PhD, FACG 3 ; Regueiro, Miguel D MD, FACG 4 ; Gerson, Lauren B MD, MSc, MACG (GRADE Metodolog) 5,† ; Sands, Bruce E MD, MS, FACG 6Yazar bilgileriAmerican Journal of Gastroenterology: Nisan 2018 – Cilt 113 – Sayı 4 – s 481-517doi: 10.1038/ayg.2018.27

Öz

Crohn hastalığı, etiyolojisi bilinmeyen, genetik, immünolojik ve çevresel etkileri olan idiyopatik inflamatuar bir hastalıktır. Crohn hastalığının insidansı son birkaç on yılda istikrarlı bir şekilde artmıştır. Crohn hastalığı olan hastaların tanı ve tedavisi, son uygulama kılavuzunun yayınlanmasından bu yana gelişmiştir. Bu kılavuzlar Amerikan Gastroenteroloji Koleji’nin resmi uygulama tavsiyelerini temsil eder ve Crohn hastalığı olan yetişkin hastaların yönetimi için Uygulama Parametreleri Komitesinin himayesinde geliştirilmiştir. Bu kılavuzlar, bilimsel olarak geçerli araştırmaların yorumlanması ve harmanlanmasıyla oluşturulan belirli tıbbi sorunlara tercih edilen yaklaşımlar önermek amacıyla klinik uygulama için oluşturulmuştur. yayınlanmış literatürün kapsamlı bir incelemesinden elde edilmiştir. Klinik yargıyı uygularken, sağlık hizmeti sağlayıcıları, Crohn hastalığı olan hastalara tam ve uygun şekilde bakım sağlamak için bu kılavuzu hastanın ihtiyaçları, istekleri ve değerleriyle birlikte içermelidir. Bu kılavuzun esnek olması amaçlanmıştır, kabul edilebilir tek yaklaşımı belirtmesi gerekmez ve esnek olmayan ve nadiren ihlal edilen bakım standartlarından ayırt edilmelidir. Kanıt düzeyini ve önerilerin gücünü değerlendirmek için Derecelendirme Önerileri Değerlendirme, Geliştirme ve Değerlendirme (GRADE) sistemini kullandık. Komite, deneyimli klinisyenlerin ve ilgili alanlardaki diğer kişilerin katılımıyla kılavuzları derinlemesine inceler.

GİRİŞ

Crohn hastalığı dünya çapında görülme sıklığı ve prevalansı artmaktadır. Aynı zamanda, tedavi seçeneklerinin sayısı hızla artmaktadır. Bu kılavuzun amacı, Crohn hastalığının klinik özelliklerini ve doğal seyrini, teşhisini ve terapötik müdahaleleri gözden geçirmektir.

Bu kılavuzu hazırlamak için 1946’dan 2018’e kadar Ovid MEDLINE, 1988’den 2018’e EMBASE ve 1980’den 2018’e kadar SCOPUS kullanılarak farklı alanlarda literatür taraması yapıldı. Aranan başlıca terimler Crohn hastalığı, inflamatuar bağırsak hastalıkları (IBD) idi. , bölgesel ileit ve bölgesel enterit. Bunlar enterit ve Crohn hastalığı olarak EMTREE kontrollü kelime dağarcığına çevrildi. Aramanın geri kalanı, klinik özellikler, doğal öykü, tanı, biyobelirteçler, tedavi ve tedaviyi içeren konu alanıyla ilgili anahtar kelimeleri içeriyordu. Terapötik bölümlerin her biri için anahtar kelimeler, bireysel ilaç adlarını içeriyordu. Analiz için kullanılan sonuçlar, birincil klinik araştırmalar, meta-analizler, sistematik incelemeler ve önceki kılavuzlarla sınırlıydı. Verilerin sınırlı olduğu durumlarda özetler kullanılmıştır.

Kanıt düzeyini ve önerilerin gücünü değerlendirmek için Derecelendirme Önerileri Değerlendirme, Geliştirme ve Değerlendirme (GRADE) sistemini kullandık ( 1). Kanıt düzeyi, “yüksek” (daha fazla araştırmanın yazarların etki tahminine olan güvenini değiştirme olasılığının düşük olduğunu ima eder), “orta” (daha fazla araştırmanın tahmine olan güveni etkilemesi muhtemeldir) arasında değişebilir. etkisi), “düşük” (daha fazla araştırmanın, etki tahminine olan güven üzerinde önemli bir etkiye sahip olması beklenir ve tahmini değiştirmesi muhtemeldir) veya “çok düşük” (herhangi bir etki tahmini çok belirsizdir) ). Bir tavsiyenin gücü, bir müdahalenin arzu edilen etkileri açıkça istenmeyen etkilerden ağır bastığında “güçlü” ve ödünleşimler hakkında belirsizlik olduğunda “şartlı” olarak derecelendirildi. Mümkün olduğunda tercihen meta-analizleri veya sistematik incelemeleri kullandık, ardından klinik araştırmalar ve geriye dönük kohort çalışmaları izledik.http://www.gradepro.org ). Bu kılavuzdaki GRADE tavsiye ifadeleri Tablo 1’dedir . Özet ifadeler açıklayıcıdır ve kanıta dayalı derecelendirmelere sahip değildir ( Tablo 2 ). Bu kılavuzda numaralı ifadeler GRADE ifadeleri olup, numaralandırılmamış ifadeler özet ifadelerle ilgilidir.

tablo 1
Tablo 1: Önerilerin özeti ve gücüDevam ediyorDevam ediyor
tablo 1
Tablo 1: Devam etti
tablo 1
Tablo 1: Devam etti
Tablo 2
Tablo 2: Özet ifadelerDevam EdildiDevam
Tablo 2
Tablo 2: Devam etti
Tablo 2
Tablo 2: Devam etti

KLİNİK ÖZELLİKLER

Crohn hastalığının ayırt edici/önemli semptomları arasında karın ağrısı, ishal ve yorgunluk yer alır; kilo kaybı, ateş, büyüme geriliği, anemi, tekrarlayan fistüller veya ekstraintestinal belirtiler de özellikler sunabilir ( Özet Açıklama ).

Crohn hastalığının en sık görülen semptomu kronik ishaldir, ancak bazı hastalarda bu semptom görülmeyebilir ( 2 ). Genellikle karnın sağ alt kadranda lokalize olan ve yemek sonrası kötüleşen karın ağrısı yaygındır. Yorgunluk ayrıca Crohn hastalığında çok yaygın bir semptomdur ve inflamasyonun kendisi, anemi veya çeşitli vitamin ve mineral eksiklikleri gibi bir dizi faktörden kaynaklandığı düşünülmektedir. Bazı hastalarda ateş, kilo kaybı veya daha genç hastalarda büyüme geriliği gibi yapısal belirtiler veya semptomlar görülür.

Crohn hastalığı klinik olarak teşhis edilir. Gerçekten patognomonik özellikler yoktur. Kronik bağırsak iltihabı kanıtı olan endoskopik, radyografik ve histolojik kriterler mevcut olacaktır (Özet Açıklama).

Klinisyen, Crohn hastalığının klinik bir teşhisine varmak için öykü ve fiziksel, laboratuvar testleri, endoskopi sonuçları, patoloji bulguları ve radyografik testler dahil olmak üzere çok sayıda bilgi akışını entegre etmelidir. Genel olarak, Crohn hastalığı tanısını sağlamlaştıran kronik bağırsak iltihabının varlığıdır. Enflamasyon kolonla sınırlı olduğunda Crohn hastalığını ülseratif kolitten ayırt etmek zor olabilir, ancak tanıya yönelik ipuçları arasında atlama bölgelerinin süreksiz tutulumu, rektumun korunması, kolonun derin/lineer/serpijinöz ülserleri, darlıklar, fistüller veya granülomatöz yer alır. iltihap. Granülomlar biyopside hastaların sadece küçük bir kısmında mevcuttur.

Crohn hastalığının ekstraintestinal belirtileri arasında artropati (hem eksenel hem de periferik); dermatolojik (piyoderma gangrenozum ve eritema nodozum dahil); oküler (üveit, sklerit ve episklerit dahil); ve hepatobiliyer hastalık (yani, birincil sklerozan kolanjit). Crohn hastalığının diğer ekstraintestinal komplikasyonları şunları içerir: tromboembolik (hem venöz hem de arteriyel); metabolik kemik hastalıkları; osteonekroz; kolelitiazis; ve nefrolitiazis. Astım, kronik bronşit, perikardit, sedef hastalığı, çölyak hastalığı, romatoid artrit ve multipl skleroz dahil olmak üzere bir dizi başka immün aracılı hastalık Crohn hastalığı ile ilişkilidir (Özet Açıklama).

Crohn hastalığı olan yetişkin hastalardaki popülasyona dayalı kohort çalışmalarının sistematik bir incelemesi, artmış bir kemik kırığı (riskte %30-40 artış) ve tromboemboli (3 kat daha yüksek risk) tespit etti ( 3 ). Crohn hastalığı olan hastalarda primer sklerozan kolanjit, ankilozan spondilit, üveit, piyoderma gangrenozum ve eritema nodozum gibi çeşitli ekstraintestinal belirtiler gözlenmiştir. Ayrıca, Crohn hastalığı ile astım, sedef hastalığı, romatoid artrit ve multipl skleroz gibi diğer bağışıklık aracılı durumlar arasında zayıf ilişkiler vardır.

DOĞAL TARİH

Crohn hastalığı çoğu durumda kronik, ilerleyici, yıkıcı bir hastalıktır (Özet Açıklama).

Crohn hastalığında ortaya çıkan kronik bağırsak iltihabı, zamanla darlıklar, fistüller ve apseler gibi bağırsak komplikasyonlarının gelişmesine yol açabilir. Bu komplikasyonlar, bağırsak fonksiyonunun inhibisyonuna veya kendi başına bir miktar morbidite ve bağırsak fonksiyonunun kaybına neden olabilen cerrahiye yol açabilir. Lémann indeksi olan bir skorlama sistemi, bağırsak komplikasyonları ve müteakip ameliyattan kaynaklanan bağırsak hasarının derecesini ölçmek için oluşturulmuştur ( 4 ). Bu indeksin tekrarlanabilir ve dahili olarak tutarlı olduğu ve medyan indeks skorlarının hastalık süresi ile arttığı gösterilmiştir ( 5). Minnesota, Olmsted County’den en az 1 bağırsak rezeksiyonu geçirmiş (hasta başına medyan takip süresi, 13,6 yıl) 147 Crohn hastası üzerinde yapılan popülasyona dayalı bir kohort çalışmasında, rezeke edilen medyan kümülatif bağırsak uzunluğu 64 cm’dir ve medyan bağırsak rezeksiyonu oranı yıllık 4.2 cm idi ( 6 ).

Crohn hastalığının yeri sabit olma eğilimindedir, ancak bazen uzayabilir (Özet Açıklama).

Norveç ve Minnesota’dan yapılan popülasyona dayalı araştırmalar, Crohn hastalığının hastaların yaklaşık üçte birinde ileal, ileokolonik veya kolon hastalığı ile ortaya çıktığını ve hastaların sadece küçük bir azınlığının (%6-14) hastalıkta bir değişiklik olacağını göstermektedir. zaman içinde konum ( 7,8,9 ).

Crohn hastalığı olan hastaların çoğu, ancak hepsi değil, penetran olmayan, striktör olmayan hastalık davranışı gösterir, ancak hastaların yarısına kadar 20 yıl içinde bir bağırsak komplikasyonu (yani striktür, apse, fistül veya balgam) geliştirirdi. teşhis. İleal, ileokolonik veya proksimal gastrointestinal ( GI) tutulumu olan hastaların, izole kolonik hastalığı olanlara göre bağırsak komplikasyonuna ilerleme olasılığı önemli ölçüde daha yüksektir. Geniş anatomik tutulum ve derin ülserasyonlar, bağırsak komplikasyonlarına ilerleme için diğer risk faktörleridir (Özet Açıklama).

Crohn hastalığının çok sayıda popülasyona dayalı kohortu, hastaların çoğunluğunun (%56 ila %81 arasında) tanı anında inflamatuar hastalık davranışına sahip olduğunu, oysa her birinin %5 ila %25’inin striktür veya penetran hastalık davranışı gösterdiğini göstermiştir ( 9 ). Olmsted County’den yapılan popülasyona dayalı bir çalışma, inflamatuar davranış gösterenler arasında bağırsak komplikasyonu geliştirme kümülatif riskinin, tanıdan 20 yıl sonra %51 olduğunu göstermiştir.( 10 ). Çok değişkenli analiz, kolon tutulumuna göre ileal, ileokolonik veya üst GI tutulumunun, bağırsak komplikasyonlarının gelişmesine daha hızlı zaman ile önemli ölçüde ilişkili olduğunu göstermiştir.

Uzun gözlem periyotlarında, Crohn hastalığı olan hastaların sadece %20-30’u ilerleyici olmayan veya tembel bir seyir izleyecektir. Bu nedenle, hastaların çoğu, bağırsak iltihabının yeterli kontrolünü sağlayan tedavileri belirlemek için aktif çaba gerektirecektir (Özet Açıklama).

Progresif hastalık yükü için yüksek risk ile ilişkili özellikler arasında tanı anında genç yaş ( 11 ) , başlangıçtaki yaygın bağırsak tutulumu, ileal/ileokolonik tutulum, perianal/ağır rektal hastalık ve penetran veya stenoz hastalığı fenotipi ile başvuran hastalar bulunur ( 12 ). . Viseral yağlanma, penetran hastalık riskinin artması için bir belirteç olabilir ( 13 ) (Özet Açıklama).

Crohn hastalığının semptomları, aktif inflamasyonun varlığı ile iyi bir korelasyon göstermez ve bu nedenle tedavi için tek rehber olmamalıdır. Yetersiz veya aşırı tedavi hatalarından kaçınmak için endoskopik veya kesitsel görüntüleme ile objektif değerlendirme periyodik olarak yapılmalıdır (Özet Açıklama).

Perianal fistülize edici Crohn hastalığı, hastaların dörtte birine kadar ortaya çıkar (Özet Açıklama).

Popülasyona dayalı kohortlarda, perianal fistül sıklığı %10 ile %26 arasındadır ve bir kohortta tanıdan 20 yıl sonra kümülatif risk % 26’dır ( 9,14,15 ). Tanı anında perianal hastalık, Crohn hastalığının daha şiddetli bir klinik seyrini gösterebilir.

Crohn hastalığının semptomları çoğu durumda kronik, aralıklı bir seyir olarak ortaya çıkar; hastaların sadece küçük bir kısmı sürekli aktif semptomatik hastalığa veya uzun süreli semptomatik remisyona sahip olacaktır (Özet Açıklama).

Minnesota, Olmsted County’den popülasyona dayalı bir çalışma, bir Markov modeli kullanarak çeşitli hastalık durumlarında Crohn hastalığının yaşam boyu seyrini modelledi; model, hastalık durumları arasındaki geçiş olasılıklarının, hastalık durumlarının her bir hastanın gerçek kronolojik geçmişine eşlenmesiyle türetilmesi bakımından benzersizdi ( 16). Yaşam boyu hastalık seyri boyunca, temsili bir hasta, hastalık süresinin %24’ünü tıbbi otoimmün hastalıklar durumunda, %27’sini hafif hastalıkta, %1’ini ilaca yanıt veren şiddetli hastalıkta, %4’ünü ilaca bağlı ağır hastalıkta, %4’ünü geçirdi. Şiddetli ilaca dirençli hastalıkta %, cerrahide %1 ve cerrahi sonrası remisyonda %41. 1962–1987 Kopenhag İlçesi kohortunda, tanıdan sonraki ilk yıl içinde yüksek aktivite, düşük aktivite ve klinik remisyona sahip hastaların oranları sırasıyla %80, %15 ve %5 idi ( 17 ). Bununla birlikte, ilk yıldan 25 yıl sonra, azalan yüksek aktivite oranı (%30), artan remisyon oranı (%55) ve stabil hafif aktivite oranı (%15) gözlendi.

İmmünomodülatör veya biyolojik tedavinin yokluğunda, hastaların yarısına kadar steroid bağımlılığı ve/veya direnci oluşur (Özet Açıklama).

Danimarka ve Minnesota’dan yapılan popülasyona dayalı araştırmalar, Crohn hastalığı hastalarının %43 ila 56’sının prebiyolojik çağda kortikosteroid aldığını ve bu hastaların yarısından fazlasının ya steroid bağımlı, steroid refrakter olduğunu ya da sonraki yıl içinde cerrahi rezeksiyon gerektirdiğini göstermektedir. 18,19 ).

Crohn hastalığı olan hastaların %80’e kadarı klinik seyirlerinin bir noktasında hastaneye yatış gerektirir, ancak tanıdan sonraki yıllarda yıllık hastaneye yatış oranı azalır (Özet Açıklama).

Daha eski bir Kopenhag İlçesi çalışması, hastaların %83’ünün tanıdan sonraki 1 yıl içinde hastaneye kaldırıldığını ve daha sonra yıllık hastaneye yatış oranının yaklaşık %20 olduğunu öne sürdü ( 18 ). Olmsted County hastalarının %70’e kadarı en az bir kez hastaneye yatırıldı ve prebiyolojik çağda kümülatif hastaneye yatış riski 10 yılda %62 idi. Yıllık hastaneye yatış oranı, tanıdan sonraki ilk yılda en yüksekti ( 15 ).

Crohn hastalığında majör abdominal cerrahinin 10 yıllık kümülatif riski %40 ila %55 arasındadır, ancak biyolojik çağda yapılan son çalışmalar 10 yıllık riskin %30’a düşmüş olabileceğini düşündürmektedir. İlkinden sonra 10 yıllık ikinci bir rezeksiyon riski %35’tir, ancak yine daha yeni çalışmalar bunun %30’a yakın düşmüş olabileceğini düşündürmektedir (Özet Açıklama).

Crohn hastalığında majör abdominal cerrahi riskini inceleyen 30 yayının sistematik bir derlemesinde, 10 yılda kümülatif cerrahi insidansı %46.6 idi ve bu riskin 1980’den sonra tanı konan hastalarda %40’ın altında daha düşük olduğu bildirildi. ( 20 ). Başka bir sistematik derleme, ilk rezeksiyon geçirmiş olan Crohn hastalığı hastaları arasında ikinci bir rezeksiyon riskini inceledi ve bunun toplam 10 yılda %35 olduğu tahmin edildi, ancak 1980’den sonra teşhis edilen hastalarda önemli ölçüde daha düşüktü ( 21 ).

Crohn hastalığında, 5 yıllık semptomatik ameliyat sonrası nüks oranı yaklaşık %50’dir (Özet Açıklama).

Majör abdominal cerrahi geçiren Crohn hastaları arasında 5 yıllık kümülatif klinik rekürrens riski %40 ila %50’dir ( 22,23 ). Endoskopik nüks riski %90’a yaklaşır. Ameliyat sonrası tekrarlayan Crohn hastalığı için risk faktörleri sigara içimi, ameliyat öncesi hastalık süresinin daha kısa olması, birden fazla rezeksiyon ve penetran komplikasyonlardır.

Crohn hastalığında genel ölüm oranı, genel popülasyonun 1,4 katı standartlaştırılmış ölüm oranı ile biraz artmıştır. Aşırı ölüm nedenleri arasında GI hastalığı, GI kanseri, akciğer hastalığı ve akciğer kanseri bulunur (Özet Açıklama).

Crohn hastalığı mortalitesine ilişkin 13 çalışmanın 2007 tarihli bir meta-analizi, havuzlanmış standartlaştırılmış mortalite oranı 1.5 olarak vermiştir ( 24 ). Daha yakın tarihli çalışmalarda mortaliteyi azaltmak için anlamlı olmayan bir eğilim vardı. 2013 yılındaki bir meta-analizde, Crohn hastalığı için havuzlanmış standartlaştırılmış ölüm oranı 1,46’ydı ve nüfus temelli ve başlangıç ​​çalışmalarıyla sınırlandırıldığında 1,38’de biraz daha düşüktü ( 25 ). Birkaç çalışma, mevcut kortikosteroid kullanımı ile Crohn hastalığında artan mortalite arasında bir ilişki olduğunu göstermiştir ( 26,27 ).

BAĞIRSAK Malignitesi

Kolon tutulumu olan hastalar artmış kolorektal kanser riski altındadır ve risk faktörleri arasında hastalık süresi, kolon tutulumunun derecesi, primer sklerozan kolanjit, ailede kolorektal kanser öyküsü ve devam eden kolon iltihabının şiddeti yer alır (Özet Açıklama).

Kolitli Crohn hastalığı olan hastalarda kolorektal kanser riski yüksektir ( 28 ). Ülseratif kolite benzer şekilde, kolorektal kanser için risk faktörleri arasında Crohn’s süresi, primer sklerozan kolanjit ve ailede kolorektal kanser öyküsü bulunur.

İnce bağırsak tutulumu olan hastalar, ameliyat öncesi teşhis edilmesi zor olabilen ince bağırsak adenokarsinomu açısından yüksek risk altındadır (Özet Açıklama).

Crohn hastalığı olan hastalarda göreceli ince bağırsak adenokarsinom riski belirgin şekilde yüksektir (en az 18 kat), ancak mutlak risk 1000 hasta-yılı başına 0.3 vaka düzeyinde düşük kalır ( 29 ). Artan riskin uzun süredir devam eden kronik inflamasyondan kaynaklandığı düşünülmektedir.

TEŞHİS

Crohn hastalığı (CD) tanısı, luminal GI yolunda bir dereceye kadar fokal, asimetrik ve transmural granülomatöz inflamasyon gösteren endoskopik, radyolojik, histolojik ve patolojik bulguların ve klinik tablonun bir kombinasyonuna dayanır ( 30,31 ). Laboratuvar testleri, hastalığın ciddiyetini ve hastalığın komplikasyonlarını değerlendirmede tamamlayıcıdır. Kesin bir CD teşhisi koyabilecek tek bir laboratuvar testi yoktur. Test sırası, klinik özelliklerin sunulmasına bağlıdır.

Rutin laboratuvar araştırması

İlk laboratuvar araştırması, iltihaplanma, anemi, dehidratasyon ve yetersiz beslenme için değerlendirmeyi içermelidir (Özet Açıklama).

Aktif Crohn hastalığı semptomları olan hastalarda dışkı testi, dışkı patojenlerini, Clostridium difficile testini içerecek şekilde yapılmalıdır ve dışkı kalprotektin gibi bağırsak iltihabını tanımlayan çalışmaları içerebilir (Özet Açıklama).

Öneriler.

  1. Fekal kalprotektin, IBD varlığını irritabl bağırsak sendromundan ayırmaya yardımcı olması için düşünülmesi gereken yararlı bir testtir (güçlü öneri, orta düzeyde kanıt).

ÇH şüphesiyle başvuran hastalar sıklıkla inflamatuar aktivitenin laboratuvar kanıtlarını gösterecektir. Anemi ve yüksek trombosit sayısı, tam kan sayımında görülen en yaygın değişikliklerdir ( 32,33 ). Serum C-reaktif protein (CRP), CD’li hastaların bir alt grubunda görülen iltihaplanma ile giden karaciğer tarafından üretilen bir akut faz reaktanıdır. 19 saatlik kısa bir yarı ömre sahiptir. Kısa yarı ömrü nedeniyle, serum konsantrasyonları hızla düşer ve CRP’yi inflamasyonu saptamak ve izlemek için yararlı bir belirteç haline getirir (daha sonraki bölüme bakınız) ( 34,35). Eritrosit sedimantasyon hızı, aynı zamanda, Crohn hastalığı olan hastalarda yükselebilen, spesifik olmayan bir inflamasyon ölçüsüdür. Eritrosit sedimantasyon hızı bireysel bir hastada faydalı olabilir, ancak IBD hastalarını irritabl barsak sendromu olanlardan veya sağlıklı kontrollerden ayırt etmez ( 36 ). Hafif inflamasyonlu IBD hastalarının %40’a kadarında normal CRP ve eritrosit sedimantasyon hızı olabilir, bu da bazı hastaların izlenmesinde bu belirteçlerin yararlılığını sınırlayabilir ( 37 ). IBD ile ilgili bağırsak iltihabının belirti ve semptomları, enfeksiyöz enterit ve kolit ile örtüşmektedir. Dışkı patojenleri ve C. difficile için dışkı çalışmalarıdoğrudan teşhis ve yönetime yardımcı olacaktır. Fekal kalprotektin, nötrofillerden türetilen ve inflamasyonun düzenlenmesinde rol oynayan kalsiyum bağlayıcı bir proteindir. Fekal laktoferrin, nötrofillerin ikincil granüllerinde bulunan demir bağlayıcı bir proteindir. Bunlar, bağırsak iltihabının invaziv olmayan belirteçleri olarak hizmet eder. IBD’li hastaları irritabl bağırsak sendromu olanlardan ayırt etmede faydalıdırlar ( 38,39,40,41,42 ). Fekal belirteçler, hastalık aktivitesinin ve tedaviye yanıtın izlenmesinde de faydalı olabilir (sonraki bölüme bakınız).

Genetik test

Genetik testler, Crohn hastalığı tanısını koymak için endike değildir (Özet Açıklama).

Bazı genetik varyantlar, Crohn hastalığında farklı fenotipik ifadelerle ilişkilidir, ancak test şu anda bir araştırma aracı olmaya devam etmektedir (Özet Açıklama).

CD, genetik, çevresel maruziyetler ve bağırsak mikrobiyomu arasındaki karmaşık etkileşimleri olan heterojen bir hastalıktır. Bugüne kadar, IBD ile ilişkili 200’den fazla genetik lokus ve büyük ölçekli genom çapında ilişkilendirme çalışmaları ile tanımlanmış 71’den fazla CD duyarlılık lokusları vardır ( 43,44,45 ). Genetik olarak daha çeşitli popülasyonlar üzerinde çalışıldıkça, bunun artması muhtemeldir. CD’ye duyarlılık kazandıran tek nükleotid polimorfizmlerinin örnekleri arasında NOD2 genindeki diziler, interlökin (IL)-23 reseptör geni ve otofaji ile ilgili 16-benzeri 1 (ATG16L1) geninde yer alır ( 46 ). Bu genler, doğuştan gelen bağışıklıkta ve epitel bariyerinin düzenlenmesinde rol oynar ( 47).). Bu duyarlılık varyantları, ÇH’nin patofizyolojisini anlamada biyolojik olarak önemlidir, ancak ÇH popülasyonunda, onu tanısal olarak yararlı kılmak için yeterince yüksek frekansa sahip tek bir değişken yoktur. Çeşitli ırk/etnik gruplar arasında duyarlılık genlerinin prevalansında önemli farklılıklar vardır – örneğin, NOD2 ve IL23R varyantları Doğu Asya popülasyonlarında çok nadirdir ( 43 ). Hastalık fenotipi ile ilişkili genetik varyantlar vardır. NOD2 varyantları, ileal tutulum, stenoz ve penetran hastalık davranışları ve cerrahi gereksinimi dahil olmak üzere daha karmaşık bir hastalık davranışının öngörücüleridir ( 48 ). Bu varyantlar ayrıca erken hastalık başlangıcı ile de ilişkilidir ( 49). IL-12B varyantları, erken ameliyat ihtiyacı ile ilişkilidir ( 50 ). NOD2 testi, CD’de görülen en yaygın üç varyant için ticari olarak mevcuttur. Bu varyantların tanımlanması, daha agresif ÇH olması muhtemel hastaları belirleyebilmesine rağmen, bu laboratuvar testi klinik olarak rutin olarak kullanılmamıştır ve bir araştırma aracı olmaya devam etmektedir. Nihayetinde, hastanın hastalık davranışını karakterize etmek ve erken tedaviye rehberlik etmek için genetik testleri kullanabiliriz ( 51 ).

IBD’nin serolojik belirteçleri

Crohn hastalığı tanısını koymak için IBD’nin serolojik belirteçlerinin rutin kullanımı endike değildir (Özet Açıklama).

IBD’nin heterojen doğası nedeniyle, hastalık teşhisine yardımcı olacak immünolojik belirteçleri bulmaya yönelik kapsamlı araştırmalar yapılmıştır. Bu çalışmalar, mikrobiyal antijenlere ve otoantikorlara karşı antikorlara odaklanmıştır (çevrimiçi Ek Bilgi). Anti-glikan antikorları, CD’de ülseratif kolitten daha yaygındır, ancak duyarlılığı düşüktür, bu da tanıda kullanımlarını daha az yararlı hale getirir ( 52 ).

endoskopi

Crohn hastalığından şüphelenilen hastaların değerlendirilmesinde biyopsi ile ileokolonoskopi yapılmalıdır (Özet Açıklama).

Hastalık dağılımı ve şiddeti tanı anında belgelenmelidir. Histolojik hastalığın yaygınlığını belirlemek için etkilenmemiş mukoza biyopsileri önerilir (Özet Açıklama).

IBD şüphesi olan hastaların ilk değerlendirmesinin bir parçası olarak terminal ileumun entübasyonu ve biyopsi ile otoimmün hastalıklar önerilir. IBD’li hastaların %80’inden fazlasında kolonoskopun ulaşabileceği mesafede mukozal tutulum olacaktır. Çekuma ulaşılan hastalarda kolonoskopi yoluyla ileal entübasyon oranları %80-97 kadar yüksektir ( 53 ). Terminal ileumun ince barsak takip baryum incelemeleri ileum hastalığını hem fazla hem de eksik temsil edebilir ( 53,54 ). İleumun doğrudan değerlendirilmesi, ÇH tanısında radyografik bulguları tamamlayacaktır. CD’yi düşündüren mukoza değişiklikleri, mukozal nodülarite, ödem, ülserasyonlar, gevreklik ve stenozdur ( 53,55).). Klasik granülomatöz inflamasyon, ÇH’li hastaların küçük bir kısmında (%33’e kadar) görülür ve tanı için yararlıdır, ancak gerekli değildir. Endoskopik ve histolojik bulguların hastalık dağılımının, kolorektal kanser taraması, hastalık prognozu üzerinde etkileri olduğu ve nihayetinde terapötik karar vermeyi etkilediği için tanı anında belgelenmesi önemlidir. CD’li hastalarda kolon ve ileumun mukozal tutulumunun dağılımını ve ciddiyetini ölçmeye yönelik girişimler, Crohn Hastalığı Endoskopik Şiddet İndeksi (CDEIS) ve Crohn hastalığı için Basit Endoskopik Skor dahil olmak üzere çoklu endoskopik skorlama sistemlerinin geliştirilmesine yol açmıştır. (SES-CD) ( 56,57). SES-CD, kullanımı en az zahmetli olanıdır ve birçok ticari endoskopik raporlama sistemine dahil edilmiştir ( 57 ) (Çevrimiçi Ek Bilgi). Merkezi endoskopi okuyucularını kullanan çalışmalar, değerlendiriciler arası ve değerlendiriciler arası mükemmel güvenilirlik göstermiştir ( 58 ) (sonraki bölüme bakınız).

Üst endoskopi sadece üst GI belirti ve semptomları olan hastalarda yapılmalıdır (Özet Açıklama).

Üst GI yolunda ÇH varlığı genellikle hafife alınır, yetişkinlerde yapılan çoğu çalışma prevalans aralığının %0.3-5 olduğunu öne sürer ( 59 ). İnsidansa prospektif olarak bakıldığında, bu sayı CD ile uyumlu endoskopik ve histolojik değişiklikler gösteren hastaların %16’sında daha yüksektir. Bu hasta grubunun yalnızca yaklaşık %37’si değerlendirme sırasında semptomatikti ( 60 ). Asemptomatik ÇH hastalarında rutin endoskopik değerlendirme, hastaların %64’ünde hafif endoskopik olarak görülebilir inflamasyon ve hastaların %70’inde histolojik inflamasyon ile ilişkilidir ( 61 ). Bu çalışmalar ağırlıklı olarak çocuklarda yapılmıştır. Bu bulgulara rağmen, bu hafif değişikliklerle ilgili herhangi bir klinik anlamlılık yok gibi görünmektedir (62 ). CD’yi düşündüren endoskopik özellikler, mukozal nodülarite, ülserasyon (hem aftöz hem de lineer), antral kalınlaşma ve duodenal darlıkları içerir ( 63 ). Histolojik değişiklikler arasında granülomatöz inflamasyon, duodenumun fokal kriptiti ve fokal olarak gelişmiş gastrit sayılabilir ( 60 ).

Video kapsül endoskopi, yüksek hastalık şüphesi indeksi olan hastalarda ince bağırsak Crohn hastalığı olan hastaların tanısında yardımcı bir yardımcıdır (Özet Açıklama).

Obstrüktif semptomları olan hastalarda kapsül retansiyonu riskini azaltmak için video kapsül endoskopisinden önce ince barsak görüntülemesi ve/veya açıklık kapsülü değerlendirmesi yapılmalıdır (Özet Açıklama).

İnce bağırsak kapsül endoskopisi, ince bağırsak mukozasının doğrudan görüntülenmesine izin verir. ÇH olan hastaların %30 kadarında izole ince barsak tutulumu görülebilmekte, bu da rutin ince barsak görüntüleme teknikleriyle tanı koymayı zorlaştırmaktadır ( 64 ). Birkaç meta-analiz, şüpheli ÇH olan hastaların değerlendirilmesinde kapsül endoskopinin tanısal verimini incelemiştir. Kapsül endoskopisi, CD’den şüphelenilen hastalarda sırasıyla %32, %47 ve %22’lik artan tanı verimi ile ince bağırsak baryum çalışmaları, bilgisayarlı tomografi enterografisi (CTE) ve ileokolonoskopiden üstündür ( 64). Bununla birlikte, bazı çalışmalar, ÇH için kapsül endoskopi bulgularının özgüllüğünü sorgulamıştır ve bugüne kadar, tam olarak hangi kapsül endoskopi bulgularının ÇH tanısını oluşturduğu konusunda bir fikir birliği yoktur ( 65 ). Lewis skoru, üç endoskopik parametrenin değerlendirilmesine dayanan bir skorlama sistemidir: villöz görünüm, ülserler ve darlıklar. Skorlama sistemi, bazı endoskopi kapsüllerinin otoimmün hastalıklarlım platformuna dahil edilmiştir ve ince bağırsak inflamatuar yükünün nicelleştirilmesine ve CD’nin teşhisine yardımcı olur ( 66 ). Kapsül endoskopinin %96 gibi yüksek bir negatif prediktif değeri vardır ( 67 ). ÇH şüphesi olan hastalarda kapsül retansiyon oranı %0-5,4’tür ve ÇH olduğu bilinen hastalarda daha yüksektir ( 68). Video kapsül endoskopisinden önce bir açıklık kapsülü veya ince bağırsak görüntülemesinin kullanılması, standart video kapsülünün retansiyon riskini azaltacaktır ( 69,70,71 ). Kapsül endoskopisi, ÇH tanısı koymak için doku elde etmek için yönlendirilmiş biyopsi için bir bölge belirleyebilir.

Derin enteroskopi, Crohn hastalığından şüphelenilen hastalarda rutin tanı testinin bir parçası değildir, ancak tanı koymak için biyopsi/ince bağırsak dokusu örneği alınması gereken hastalarda ek bilgi sağlayabilir (Özet Açıklama).

Kapsül endoskopi ve ince bağırsak görüntüleme teknikleri, ince bağırsağın değerlendirilmesi sırasında tanı için ihtiyaç duyulduğunda doku sağlama araçlarından yoksundur. Tek balon enteroskopi (Olympus, Tokyo, Japonya) ve çift balon enteroskopi (Fujinon, Tokyo, Japonya ve NaviAid, Pentax) içeren cihaz destekli enteroskopik teknikler, ince bağırsağın derin enteroskopik değerlendirmesine izin vermek için geliştirilmiştir. 72 ). ÇH’deki çift balon enteroskopi çalışmaları çok sayıda hastayı içermemiştir , ancak ÇH’den şüphelenilen hastalarda kullanıldığında %80’e varan bir tanısal sonuç bildirmiştir ( 73,74,75,76 ). Çift balon enteroskopi, ÇH şüphesi olan hastalarda lezyonları saptamada çoklu radyografik görüntüleme tekniklerine göre daha duyarlıdır ( 77); bununla birlikte, çalışmanın invaziv ve potansiyel olarak zaman alıcı doğası nedeniyle, dokuya ihtiyaç duyulan veya darlık dilatasyonu gibi potansiyel terapötik müdahalenin gerekli olduğu vakalara ayrılmalıdır ( 72 ).

Öneriler.

  1. Kolorektal neoplazi için özellikle yüksek risk altındaki hastalarda (örneğin, kişisel displazi öyküsü, primer sklerozan kolanjit), kolonoskopi sırasında kromoendoskopi kullanılmalıdır, çünkü özellikle standart tanımlı beyaz ışıkla karşılaştırıldığında kolorektal displazinin tespiti için tanısal verimi artırabilir endoskopi (şartlı öneri, düşük kanıt düzeyi).
  2. Endoskopistin yüksek çözünürlüklü beyaz ışık endoskopisine erişimi varsa, gözetim kolonoskopisi yapılan hastalar için IBD kolorektal neoplazi sürveyansı için evrensel kromoendoskopi önermek için yeterli kanıt yoktur (koşullu öneri, orta düzeyde kanıt).

En az 8 yıllık hastalığı olan ve kolonlarının %30 veya daha fazlasının tutulduğu hastalara sürveyans kolonoskopisi önerilir. Crohn kolitinde neoplazi riski, hastalığın hem süresi hem de yaygınlığı ile artar. Primer sklerozan kolanjiti olan bireyler, hastalık dağılımına bakılmaksızın tanı anında gözetim kolonoskopisini başlatmalıdır. Şu anda ince bağırsak Crohn hastalığı için rutin gözetim önermiyoruz. Kromoendoskopi endoskopik remisyon ortamında yapılmalıdır. Kromoendoskopi yapmak için önerilen yöntemler vardır ( 78 ). 1.200’den fazla IBD hastasını içeren 6 çalışmanın 2011 meta-analizi, standart tanımlı beyaz ışık kolonoskopisine göre displazi saptama veriminde %7’lik bir artış gördü ( 79). Uzun süredir ülseratif koliti veya Crohn koliti olan 270 IBD hastasında beyaz ışık yüksek çözünürlüklü endoskopi ile boya püskürtme kromoendoskopi ve elektronik sanal kolonoskopiyi karşılaştıran randomize kontrollü bir çalışmada, üç modalite (yüksek çözünürlüklü beyaz) arasında displazi saptama oranlarında anlamlı bir fark yoktu. tek başına hafif kolonoskopi kolorektal neoplaziyi saptamak için yeterliydi ( 80 ). Ülseratif kolitte yüksek çözünürlüklü beyaz ışık endoskopisini kromoendoskopi ile karşılaştıran başka bir randomize kontrollü çalışma (toplam 103 hastayı içeren) ön bir şekilde sunulmuştur ( 81).). Bu durumda, kromoendoskopiye randomize edilen 50 hasta (%22) arasında displazi saptama oranı, yüksek çözünürlüklü beyaz ışık endoskopisine randomize edilen 53 hastanınkiyle (%9,4) karşılaştırıldığında önemli ölçüde daha yüksekti ( 81 ). 2017 sistematik bir inceleme, IBD’li hastalarda displazi sürveyansı için kromoendoskopiyi diğer endoskopik tekniklerle karşılaştırmak için 1.500 hastayı içeren 10 randomize çalışmayı değerlendirdi ( 82). Kromoendoskopi, diğer tekniklerle karşılaştırıldığında displazili hastaları saptama olasılığı ile anlamlı düzeyde ilişkiliydi (göreceli risk (RR), 1.37; %95 güven aralığı (CI), 1.04-1.79); bu ilişki yalnızca kromoendoskopi standart tanımlı beyaz ışıklı endoskopi ile karşılaştırıldığında anlamlıydı (RR, 2.12; %95 GA, 1.15-3.91). Kromoendoskopi, yüksek çözünürlüklü beyaz ışıklı endoskopi ile karşılaştırıldığında, displaziyi saptama olasılığı daha yüksek değildi (RR, 1.42; %95 GA, 0.80–2.52). Kromoendoskopi, diğer tekniklerle karşılaştırıldığında önemli ölçüde daha uzun bir prosedür süresi gerektirdi (ortalama fark, 8.91 dakika; %95 GA, 1.37-16.45) ( 83). Tüm nedenlere/kansere özgü mortaliteyi veya ara kansere kadar geçen süreyi önlemede doğrudan bir etki kanıtı yoktu. Zamanın bu noktasında, endoskopistin yüksek çözünürlüklü beyaz ışık endoskopisine erişimi varsa, IBD kolorektal neoplazi sürveyansı için evrensel kromoendoskopiyi şiddetle önermek için yeterli kanıt yoktur.

Öneriler.

  1. Crohn hastalığı için kolorektal neoplazi sürveyans muayeneleri sırasında dar bant görüntüleme kullanılmamalıdır (koşullu öneri, çok düşük kanıt düzeyi).

Dar bantlı görüntülemenin sanal bir kromoendoskopi işlevi göreceği ve gerçek boya püskürtmeye gerek kalmadan beyaz ışıklı endoskopi üzerinden displazi tespitini artıracağı umudu vardı. Barselona’da uzun süredir devam eden kolon IBD’si olan 60 hasta üzerinde yapılan randomize bir çalışma, boya püskürtmeli kromoendoskopi ile dar bant görüntülemeyi karşılaştırdı ve displazi tespit oranlarında hiçbir fark yoktu ( 84 ). Uzun süredir ülseratif koliti olan hastalarda neoplazi sürveyansı için dar bant görüntüleme ile yüksek çözünürlüklü beyaz ışık endoskopisini karşılaştıran başka bir randomize çalışma, displazi saptama oranlarında bir fark saptayamadı ( 85 ). Bu nedenle, uzun süredir koliti olan hastalarda dar bant görüntüleme bir gözetim aracı olarak önerilemez.

Öneriler.

  1. Yeterince eğitimli ve kromoendoskopiyi rahatça uygulayan endoskopistler, rastgele sürveyans biyopsileri almaktan vazgeçebilir ve yalnızca hedeflenen biyopsilere güvenebilir (koşullu öneri, çok düşük kanıt düzeyi).

Birden çok çalışma, rastgele, hedeflenmemiş biyopsilerden displazi saptama oranının %0,1 ila %0,2 arasında son derece düşük olduğunu, buna karşın hedefli biyopsilerdeki saptama oranının oldukça yüksek olduğunu bulmuştur -aslında, bu tür karşılaştırma çalışmalarında, displastik yüzdesi hedeflenen biyopsilerde tespit edilen lezyonlar %80 ila %90 arasında değişmektedir ( 86,87,88,89,90 ). Bu nedenle, kromoendoskopi konusunda yeterince eğitimli endoskopistler, yalnızca hedeflenen biyopsilere güvenebilir. Kromoendoskopi yapmak için öğrenme eğrisi dik olmayabilir – yakın tarihli bir çalışmada, uzman ve uzman olmayan endoskopistler arasında displazi saptama oranlarında hiçbir fark yoktu (%18.5’e karşı %13.1) ( 91 ).

Görüntüleme çalışmaları

Crohn hastalığından şüphelenilen hastalarda ilk tanısal çalışmanın bir parçası olarak ince bağırsak görüntülemesi yapılmalıdır (Özet Açıklama).

Bilgisayarlı tomografi enterografisi (CTE), Crohn hastalığı olan hastalarda ince bağırsak hastalığının saptanması için hassastır ve manyetik rezonans enterografisi (MRE) (Özet Açıklama) ile karşılaştırılabilir.

Herhangi bir radyasyon maruziyeti olmaması nedeniyle, MRE tercihen genç hastalarda (<35 yaş) ve seri muayene yapılması gerekebilecek hastalarda kullanılmalıdır (Özet Açıklama).

Hangi ince bağırsak görüntüleme çalışmasının kullanılacağına karar, kısmen kurumun uzmanlığı ve hastanın klinik sunumu ile ilgilidir (Özet Açıklama).

İnce bağırsak, CD’li hastalarda inflamasyondan en çok etkilenen alanlardan biridir. Enflamasyonun çoğu, standart endoskopik değerlendirmenin erişiminin ötesindedir. Aktif ince bağırsak hastalığı olan hastaların %50’ye varan kısmında, inflamasyon terminal ileumu atlayabilir veya intramural olabilir ve ileokolonoskopi ile saptanamaz ( 92 ). Striktür hastalığı ve enterik fistüller gibi ÇH komplikasyonları en iyi ince bağırsak görüntüleme teknikleri kullanılarak tanımlanır. CTE, ÇH ile ilişkili lezyonları saptamada %90’a varan yüksek bir duyarlılığa sahiptir ( 65,93 ). Bir karşılaştırma çalışmasında aktif ince bağırsak CD’sini saptama duyarlılığı, ince bağırsak takibi ile sadece %65’ti ve CTE ile %83’tü ( 65). Kapsül endoskopisini ince bağırsak takibi ile karşılaştıran çalışmalarda, normal ince bağırsak takibi olan hastaların kapsül endoskopisinde hem mukozal hastalık (%20) hem de striktür hastalığı (%6) gösteren vakalar olmuştur ( 94 ). Mukozal güçlendirme, mezenterik hipervaskülarite ve mezenterik yağ bükümü gibi CTE özelliklerinin tümü aktif inflamasyonu düşündürür ( 95 ). MRE, bağırsak iltihabını düşündüren duvar artışı, mukozal lezyonlar ve T2 aşırı duyarlılığı ile CTE’ye benzer duyarlılığa sahiptir ( 96 ). Enflamasyon derecesini ölçmek için enflamasyon skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Bu, seri muayenelerde tedavi etkilerinin değerlendirilmesine izin verebilir ( 97). Medikal tedavi ile CTE ve MRE için radyolojik parametrelerdeki iyileşme, ince bağırsak CD’li hastalarda hastaneye yatış, cerrahi ve steroid kullanımı açısından daha iyi bir klinik sonuç ile ilişkilidir ( 98 ). CD’li hastalarda, genç hastalarda, üst GI hastalığı olan hastalarda, penetran hastalığı olan hastalarda ve steroid, biyolojik ve cerrahi gerektiren hastalarda ardışık görüntüleme incelemelerine ihtiyaç görülür. Zamanla tekrarlanan CTE çalışmalarına duyulan ihtiyaç, teorik olarak kanser riskini önemli ölçüde artırabilecek tanısal radyasyona maruz kalma seviyelerine yol açar ( 99,100).). Bu hastalarda MRE tercih edilir. Tanısal BT taraması sırasında radyasyona maruz kalma dozunu azaltmaya yönelik teknikler uygulanmış ve şu anda azaltılmış radyasyon dozuyla görüntü kalitesini korumak için hem yazılım hem de donanımdaki değişiklikler kullanılarak geliştirilmektedir. Bunun CTE kullanımını nasıl değiştireceği bilinmiyor ( 101 ).

Perianal Crohn hastalığı ve perirektal apseleri daha fazla karakterize etmek için pelvis MRI ve/veya endoskopik ultrason ile kesitsel görüntüleme kullanılabilir (Özet Açıklama).

ÇH olan hastaların yaklaşık %25’i, fistül oluşumu ve/veya perirektal apse dahil olmak üzere hastalıklarının perirektal komplikasyonunu geliştirecektir ( 14 ). Standart medikal tedavi ile fistül drenajı yüksek oranda nüks eder. Perianal bölgenin görüntülenmesi, iyileşmeye yardımcı olmak için cerrahi müdahale gerektiren hastalığın tanımlanmasına ve ayrıca tıbbi tedaviden önce ve sonra mevcut olan tüm hastalıkların tanımlanmasına ve sınıflandırılmasına izin verir ( 102 ). Karşılaştırma çalışmaları, endoskopik ultrasonun perianal fistülizasyon hastalığının tanısında %90’dan fazla doğruluğa sahip olduğunu göstermiştir.( 103) Perianal Crohn fistülize edici hastalığı olan hastalarda terapötik müdahaleye rehberlik etmek için seton çıkarılması ve tıbbi tedavinin kesilmesi dahil olmak üzere seri endoskopik ultrason muayeneleri kullanılabilir ( 104,105 ). Pelvisin manyetik rezonans görüntülemesi (MRI) karşılaştırılabilir bir doğruluğa sahiptir ( 102,106 ).

Karın içi apseden şüpheleniliyorsa, karın ve pelvisin kesitsel görüntülemesi yapılmalıdır (Özet Açıklama).

CTE ve MRE’nin her ikisi de apselerin ameliyat öncesi tespitinde >%90’lık bir doğruluğa sahiptir ( 107 ). BT ameliyat öncesi apse drenajını yönlendirmeye yardımcı olmak için kullanılabilir, bu da ameliyat sonrası komplikasyon oranlarının düşmesine neden olabilir ( 108 ).

Hastalık aktivitesinin ve dağılımının belirlenmesi

IBD tipi, yeri ve hastalık aktivitesi tıbbi kayıtta belgelenmelidir (Özet Açıklama).

CD’nin hastalık seyri ve uygun acil ve gelecekteki tedaviye odaklanan kararlar, kısmen tanı anındaki klinik özellikler tarafından tahmin edilir. Bu özellikler başlangıç ​​yaşı, hastalık dağılımı, hastalık aktivitesi ve hastalık fenotipini içerir. Bu özelliklerin tıbbi kayıtlarda belgelenmesi, Doktor Kalite Raporlama Sistemi kalite raporlama gereksinimlerindeki 2015 değişikliklerinin bir parçası olmamasına rağmen, IBD’li hastaların bakımında çoklu kalite girişimlerinin bir parçasıdır ( 109,110 ). Her karşılaşmada hastalık aktivitesinin belgelenmesi, hastalığın ilerlemesinin ve tedavinin etkinliğinin izlenmesine olanak tanır ( 111 ).

Hastalık aktivitesi.

CD’deki klinik hastalık aktivitesi remisyon, hafif, orta ve şiddetli olarak ayrılır. Hastalık aktivitesini belirlemek için “altın standart” yoktur. Hastalık aktivitesi, heterojen klinik ölçümlere, yaşam kalitesi üzerindeki etkiye, hastalığın komplikasyonlarına ve tedavinin komplikasyonlarına bağlıdır. Klinik aktivitenin değerlendirilmesindeki zorluğa rağmen, bu değerlendirmeler, klinisyenin hastalık yönetimi hakkında karar vermesine izin vermeleri açısından önemlidir. Hafif hastalık, ayaktan ve normal olarak yiyip içen hastalarla karakterizedir ( 112). %10’dan az kilo kaybı vardır ve obstrüksiyon, ateş, abdominal kitle veya dehidratasyon gibi komplikasyonları yoktur. Bu hastalarda diyare ve karın ağrısı olabilir ve serum CRP genellikle yükselir. Hafif hastalıkta yaşam kalitesi endeksleri üzerinde minimum etki vardır. Bu, 150-220 Crohn Hastalık Aktivite İndeksi (CDAI) skoru ile ilişkilidir. Şiddetli hastalığı olan hastalar, önemli kilo kaybı ile kaşektik olabilir. Tıkanma veya karın içi apse gibi komplikasyonları olabilir. Agresif tedaviye rağmen semptomlar devam eder. Bu hastalar genellikle hastaneye yatırılır. Bu, >450’lik bir CDAI’ye karşılık gelir. Orta derecede hastalığı olanlar aşırı uçlar arasında yer alır. Belirtilmelidir ki, semptomatik hastalık aktivitesi, doğal tarih ile doğrudan ilişkili değildir.

Klinik çalışmalarda yaygın olarak kullanılan endeksler arasında CDAI, Harvey Bradshaw İndeksi ve hasta tarafından bildirilen sonuç araçları bulunur (çevrimiçi Ek Bilgilere bakın). Bu, “Hastalık Aktivitesi ve Prognozun Çalışma Tanımları” bölümünde daha ayrıntılı olarak tartışılacaktır.

Fenotipik sınıflandırma.

Uluslararası fenotipik sınıflandırma standardı şu anda Viyana sınıflandırmasının 2005 Montreal revizyonudur ( 113 ). Bu sınıflandırma sistemi, başlangıç ​​yaşı, hastalık yeri ve hastalık davranışını içerir. A1, hastalığın 16 yaşında veya daha genç yaşta başladığını, A2 hastalığının 17 ila 40 yaş arasında başladığını ve A3’ün 40 yaşın üzerinde olduğunu ifade eder. Hastalık yeri L1 (terminal ileum), L2 (kolon), L3 (ileokolonik) ve L4 (üst GI tutulumu) olarak ikiye ayrılır. Hastalık davranışı B1 (nonstriksiyon, nonpenetran), B2 (yapılandırma) ve B3 (penetran) olarak ikiye ayrılır. Perianal fistülize hastalık varsa B alt tipine “p” harfi eklenir ( 114). Konum sabit kalma eğilimindedir ve davranış hastalık seyri boyunca B1’den B2 veya B3’e ilerleme eğilimindedir. Paris sınıflandırması ayrıca yaşı daha küçük segmentlere ayırır ve üst GI hastalığını Treitz ligamanının üstünde ve altında yer alacak şekilde parçalara ayırır ( 115 ). Bu alt sınıflandırmaların en çok pediatrik popülasyonda faydalı olduğu görülmektedir.

Hastalık aktivitesinin izlenmesi

IBD’de tedavinin amaçları tarihsel olarak semptomların iyi kontrolü ve yaşam kalitesinin artması ile semptomatik yanıta dayanmaktadır. Artık, iltihaplanma sürecinin daha sıkı kontrolüne izin verebilecek nesnel iltihaplanma önlemlerine sahibiz. İnflamatuar yanıtın izlenmesi fekal belirteçleri, serum belirteçlerini, görüntüleme çalışmalarını ve endoskopik değerlendirmeyi içerir. “Hedefe göre tedavi” kavramı, remisyonu tanımlamak için hem klinik hem de inflamatuar parametrelerin yanıtının değerlendirilmesini kullanıyor. Net olmayan şey, bu kesin remisyon tanımının sonuçların uzun vadeli iyileşmesine mi yol açacağı yoksa hastalığın seyrini mi değiştireceğidir. ÇH’nin medikal tedavisinde kaydedilen ilerlemelerle birlikte,116,117,118 ).

Fekal kalprotektin ve fekal laktoferrin ölçümleri, hastalık aktivitesinin izlenmesinde yardımcı bir role sahip olabilir (Özet Açıklama).

Dışkı belirteçleri, CD’de hastalık aktivitesinin noninvaziv olarak izlenmesinde rol oynayabilir. Çalışmalar, hem fekal laktoferrin hem de fekal kalprotektin’in hastalık aktivitesinin hassas belirteçleri olduğunu ve kolonik SES-CD ( 119,120 ) gibi bir dizi endoskopik aktivite indeksi ile korele olduğunu göstermiştir . Crohn hastalığı için ileokolik rezeksiyondan sonra hastaları postoperatif nüks açısından izlemek için fekal kalprotektin düzeylerinin kullanılabileceğini öne süren birkaç çalışma yapılmıştır. >100 μg/g seviyeleri, %89 ( 121,122 ) aralığında bir duyarlılıkla endoskopik nüksü gösterir . İnfliksimabın neden olduğu remisyona sahip hastalarda, >160 µg/g fekal kalprotektin, nüksü öngörmek için %91.7’lik bir duyarlılığa ve %82.9’luk bir özgüllüğe sahiptir ( 123,124 ).

Serum CRP, Crohn hastalığının iltihaplanması için nispeten spesifik değildir, ancak seçilmiş hastalarda seri ölçümlerin hastalık aktivitesini ve tedaviye yanıtı izlemede rolü olabilir (Özet Açıklama).

Serum CRP’nin, infliximab ile tedavi edilen hastalarda yanıtın izlenmesinde daha tutarlı bir rolü olduğu gösterilmiştir. Başlangıçtaki yüksek seviyeler (>15 mg/l), %67 duyarlılık ve %65 özgüllük ile infliksimaba birincil yanıtsızlığı öngörmektedir ( 125 ). 14 haftada infliksimab tedavisi sırasında CRP’nin normalleşmesi, idame tedavisi sırasında daha yüksek yanıt veya remisyon şansı ile ilişkilidir ( 126 ).

İnce bağırsak Crohn hastalığı olan bazı hastalarda tedaviye yanıtı izlemede periyodik kesitsel görüntüleme (CTE, MRE) düşünülebilir (Özet Açıklama).

Seri MRG’nin tedaviye yanıtı belirlemesine izin verebilecek MR inflamatuar skorları geliştirilmiştir ( 127.128 ). MR inflamatuar skorlarındaki iyileşme, infliximab ile tedavi edilen hastalarda klinik iyileşme ile ilişkilidir ( 129 ). Ayrıca ince bağırsak CD’li hastalarda MRE ve CTE inflamatuar parametrelerinde bir iyileşmenin hastaneye yatış, cerrahi ve steroid gereksinimlerinde azalma ile ilişkili olduğu gösterilmiştir ( 98).). Enflamasyonla ilişkili değişiklikler için tüm bağırsak duvarını inceleme yeteneği, endoskopik olarak değerlendirilemeyen hasta popülasyonlarında (örneğin, esas olarak ince bağırsak tutulumu olan hastalar) avantajlıdır. İnce bağırsak ultrasonu, CD’nin değerlendirilmesi için büyük ölçüde Amerika Birleşik Devletleri dışında kullanılmıştır. ÇH tanısına yardımcı olmak, ekstramural komplikasyonların saptanması, darlıkların saptanması ve değerlendirilmesi ve hastalık seyrinin takibi için kullanılmıştır.

Endoskopi ile belirlenen mukozal iyileşme, tedavinin bir hedefidir (Özet Açıklama).

  • Mukozal iyileşmenin derecesini ölçmede güvenilir olan ve tedaviye yanıtı izlemek için kullanılabilen endoskopik skorlar geliştirilmiştir.
  • İleokolonik rezeksiyondan sonraki bir yıl içinde kolonoskopi ile ileumun postoperatif endoskopik nüks açısından değerlendirilmesi, ileri tedaviyi yönlendirmeye yardımcı olabilir.

Mukozal iyileşme, IBD tedavisinin etkinliğini değerlendirmede önemli bir hedef haline gelmiştir. ÇH’li hastalarda mukozal iyileşme, ülserasyon olmaması olarak tanımlanır ve kolonoskopun ulaşabileceği mesafede ÇH’li hastalarda ülserasyon ve enflamasyonun derecesini ölçmek için endoskopik skorlama sistemleri geliştirilmiştir ( 130 ). Mukozal iyileşmenin hastalığın klinik seyri üzerindeki uzun vadeli etkisini inceleyen sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Erken evre ÇH olan hastalarda, 2 yıllık tedaviden sonra tam mukozal iyileşme, tedavinin başlangıcından itibaren 3 ve 4 yıl sonra sürekli steroid içermeyen klinik remisyon öngörür ( 131 ). CD’de mukozal iyileşme ile ilişkili diğer klinik sonuçlar, cerrahi ve hastaneye yatışların azalması olmuştur ( 132). SES-CD ( 57 ) skorlama sistemi, anti-tümör nekroz faktör (anti-TNF) tedavisinin yanı sıra anti-TNF/tiopürin kombinasyon tedavisi ile tedavi edilen hastalarda mukozal iyileşmeyi değerlendirmek için ileriye dönük olarak kullanılmıştır ve değişikliklerin ölçülebildiğini göstermiştir. ; ayrıca, SES-CD (mukozal) iyileşmesindeki iyileşme ile klinik remisyon arasında güçlü bir korelasyon vardır ( 133,134 ). İleokolonik rezeksiyon geçirmiş hastada, anastomozun hemen proksimalindeki endoskopik lezyonların değerlendirilmesi, klinik olarak CD nüksü olması muhtemel hastaları tanımlıyor gibi görünmektedir ( 135 ). Bu endoskopik aktivite skoru, Rutgeerts skoru olarak bilinir ve ameliyat sonrası hastaların değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılır hale gelmiştir ( 136).) (Çevrimiçi Ek Bilgiler).

Hastalık değiştiriciler

Öneriler.

  1. Steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar (NSAID’ler) hastalık aktivitesini şiddetlendirebilir ve Crohn hastalığı olan hastalarda mümkün olduğunda kaçınılmalıdır (güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi).

CD’li hastalarda NSAID kullanımının IBD alevlenmeleri ile ilişkili olduğunu öne süren çok sayıda vaka raporu ve gözlemsel çalışma vardır. NSAID’lerin, ülserasyonlar, erozyonlar ve ağlar ile duodenumun distalindeki ince bağırsağın mukozasına zarar verdiği belgelenmiştir. NSAID tedavisi ile mukozal geçirgenlik artar, bu da luminal toksinlere ve antijenlere daha fazla maruz kalmaya yol açar ( 137 ). Asetaminofen, naproksen, nabumeton, nimesulid ve aspirin ile yapılan bir karşılaştırma çalışmasında, seçici olmayan NSAİİ’ler (naproksen ve nabumeton) ile tedaviden sonraki 9 gün içinde hareketsiz IBD’nin nüks oranı %17-28 olmuştur ( 138 ). Son zamanlarda NSAID kullanımı, IBD’li hastalar için hastaneye acil başvuru riskinin artmasıyla ilişkilendirilmiştir ( 139,140). Bu ilişkiyi bulamayan başka çalışmalar da var ( 141 ). Kısa süreli tedavide seçici siklooksijenaz-2 inhibitörlerinin ülseratif koliti alevlendirdiği gösterilmemiştir, ancak benzer çalışmalar CD’de yapılmamıştır ( 142 ).

Öneriler.

  1. Sigara içmek hastalık aktivitesini şiddetlendirir ve hastalığın tekrarını hızlandırır ve bundan kaçınılmalıdır. Aktif sigara bırakma programları teşvik edilmelidir (güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi).

Sigara içmenin birçok klinik durumda CD’deki hastalık aktivitesi üzerinde olumsuz bir etkisi olduğu gösterilmiştir. Sigara içen CD’li hastalarda, sigara içmeyenlere kıyasla cerrahi müdahale oranı, IBD hastaneye yatış insidansı ve periferik artrit vardır ( 143,144 ). Aktif sigara içimi, CD’de delici bir fenotip ile ilişkilendirilmiştir ( 145 ). Aktif sigara içimi, anti-TNF tedavisinin kesilmesinden sonra nüks riskini artırır ( 146 ). Sigarayı bırakan CD’li hastalarda hastalık aktivitesinde alevlenmeler ve steroid ve immünomodülatör tedavi ihtiyacı azalmıştır ( 147 ).

Öneriler.

  1. Hastalık alevlenmelerini önlemek için Crohn hastalarında antibiyotik kullanımı kısıtlanmamalıdır (Koşullu öneri, çok düşük kanıt düzeyi).

Bağırsak mikrobiyomunun IBD patogenezinde rol oynadığı düşünülmektedir. Bağırsak mikrobiyotasının bozulması veya disbiyoz, IBD’li hastalarda bağışıklık sisteminin uyarılması açısından zararlı olabilir. Disbiyozun artan bağırsak iltihabı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir ( 148 ). Bağırsak üzerindeki antibiyotik etkileri genellikle ishal ve karın krampları da dahil olmak üzere IBD’den ayırt edilemeyen semptomlara yol açar ( 137 ). 1989’dan 1997’ye kadar Genel Uygulama Araştırma Veritabanını kullanan büyük bir vaka çapraz çalışmasında, 60 gün içinde antibiyotiklere maruz kalmak, alevlenme riskinin azalmasıyla ilişkilendirildi ( 149 ). Antibiyotiklere bağlı bağırsak disbiyozu C. difficile ile ilişkilidirenfeksiyon. IBD’li hastalar , kontrollere kıyasla daha yüksek bir toksijenik C. difficile taşıma oranına sahiptir ( 150,151 ). Antibiyotik tedavisi sonrası diyare semptomlarında artış olan hastalarda, eşzamanlı C. difficile enfeksiyonu düşünülmeli ve değerlendirilmelidir.

Öneriler.

  1. IBD’de yaygın olan algılanan stres, depresyon ve anksiyete, Crohn hastalığı olan hastalarda sağlıkla ilgili yaşam kalitesinin düşmesine ve sağlayıcı tavsiyelerine daha düşük bağlılığa yol açan faktörlerdir. Stres, depresyon ve anksiyetenin değerlendirilmesi ve yönetimi, Crohn hastalarının kapsamlı bakımının bir parçası olarak dahil edilmelidir (güçlü öneri, çok düşük kanıt düzeyi).

Birçok hasta, IBD semptomlarında bir artışa yol açan stresi ilişkilendirir. ÇH aktivitesinde depresyon ve alevlenmeler arasında bir ilişki var gibi görünmektedir ( 152 ). Depresyonla ilişkili olarak gelişen bedensel belirtiler, önemli ölçüde yeti yitimine neden olabilir. Algılanan stres, kontrol, hastalık yönetimi ve yaşam tarzı üzerindeki etki ile ilgili konuları içerir ve birçok çalışmada IBD semptomları ile güçlü bir ilişkisi vardır ( 137,153,154 ). Artan bağırsak semptomları her zaman artan inflamasyonla ilişkili değildir, ancak yine de sağlıkla ilgili yaşam kalitesinin azalmasına katkıda bulunabilir ( 154,155,156).). Majör depresyon ve anksiyetesi olan ÇH hastaları, bu komorbiditeleri olmayanlara göre daha fazla cerrahi riske ve daha yüksek derecede sağlık hizmeti kullanımına sahiptir ( 157 ). Depresyonlu ve CD’li çocukların, destekleyici dinleme ile karşılaştırıldığında bilişsel davranışçı terapi ile tedavi edildiğinde semptomatik hastalık aktivitesinin azaldığı gösterilmiştir ( 158 ).

HASTALIK YÖNETİMİ

Genel İlkeler

ÇH’li hastalar için terapötik öneriler, hastalığın yeri, hastalığın şiddeti, hastalıkla ilişkili komplikasyonlar ve gelecekteki hastalık prognozu temelinde belirlenir. Terapötik yaklaşımlar, semptomatik yanıta ve tıbbi müdahaleye toleransa göre bireyselleştirilir. Mevcut terapötik yaklaşımlar, “akut hastalığı” tedavi etmek veya “klinik remisyonu indüklemek” ve ardından “yanıtı/remisyonu sürdürmek” için ardışık bir süreklilik olarak düşünülmelidir. Aktif hastalık tedavisi, semptomatik remisyon veya iyileşmenin devam etmemesi noktasına kadar sürdürülmelidir. Semptomların subjektif iyileşmesini doğrulamak için endoskopik veya kesitsel görüntüleme ile objektif değerlendirme yapılmalıdır. Hastaların başlangıç ​​tedavisine yanıtı birkaç hafta içinde değerlendirilmelidir, yan etkiler ise tedavi süresi boyunca yakından izlenmelidir. Genel olarak, iyileşmenin klinik kanıtı 2-4 hafta içinde belirgin olmalı ve maksimum iyileşme 12-16 hafta içinde gerçekleşmelidir. Remisyona ulaşan hastalar idame tedavisi için düşünülmelidir. Devam eden semptomları olanlar, hafif ila orta dereceli hastalık için alternatif bir tedavi ile tedavi edilmeli, tedaviyi optimize etmeye çalışmak için ilaç dozlarını ayarlamalı veya klinik durumlarına göre orta ila şiddetli hastalık için tedaviye ilerlemelidir.

Aktif semptomları olan hastalarda, bir biyolojik (anti-TNF gibi) tedaviye rağmen semptomlarının aktif ÇH varlığından kaynaklanıp kaynaklanmadığının kesitsel görüntüleme (CTE veya MRE) ile mukozanın değerlendirilmesi ile değerlendirilmesi uygundur. ) veya endoskopi (örneğin, kolonoskopi). Hastalık aktivitesinin biyobelirteçlerinin varlığı değerlendirilebilir (CRP, fekal kalprotektin gibi), ancak aktif mukozal inflamasyon/ülserasyon olmasına rağmen biyobelirteç normalleşmesi meydana gelebileceğinden, yalnızca tedavi için son nokta olarak hizmet etmemelidir. C. difficile enfeksiyonları, sitomegalovirüs enfeksiyonu ve enterik patojenler gibi aktif IBD taklitçilerinin varlığı değerlendirilmelidir.

Terapötik ilaç izlemesi , özellikle başlangıçta biyolojik tedaviye yanıt veren ancak daha sonra klinik yanıt kaybı gelişen hastalar arasında ÇH yönetiminde çok yaygın hale gelmiştir ( 159 ) ve bu yaklaşım birkaç ulusal ve uluslararası grup tarafından onaylanmıştır ( 160,161,162 ).). Terapötik ilaç izlemesinin rolünün ayrıntılı bir eleştirel incelemesi bu kılavuzun kapsamı dışındaydı. Aktif CD belgelenmişse, biyolojik ilaç seviyelerinin ve anti-ilaç antikorlarının değerlendirilmesi (terapötik ilaç takibi) düşünülmelidir. Biyolojik başarısızlığı açıklayan üç farklı senaryo olabilir: mekanik başarısızlık, immün aracılı ilaç başarısızlığı ve son olarak immün aracılı olmayan ilaç başarısızlığı. Terapötik ilaç düzeyine sahip ve antikoru olmayan ve aktif mukozal ülserasyon varlığı olan bireylerde mekanik yetmezlik olduğu kabul edilir ve başka bir sınıfa sahip bir ilaç düşünülmelidir (örn., aktif inflamasyonlu anti-TNF tedavisi gören bir hastada, anti- IL12/23 tedavisi veya anti-integrin tedavisi). İmmün aracılı olmayan farmakokinetik mekanizmalar, hastalarda subterapötik çukur konsantrasyonlara sahip olduğunda ve anti-ilaç antikorları bulunmadığında ortaya çıkar. Bu senaryo, klasik olarak yüksek bir inflamatuar yük ortamında hızlı ilaç klirensinin bir sonucudur. Bağışıklık aracılı ilaç yetmezliği, düşük veya saptanamayan dip konsantrasyonları ve yüksek titrelerde anti-ilaç antikorları olan hastalarda görülür. Yakın tarihli bir kılavuz, minimum “terapötik” hedef çukur seviyeleri önermiştir; infliximab ≥7,5 μg/ml, adalimumab ≥5 μg/ml ve sertolizumab pegol ≥20 μg/ml ( Yakın tarihli bir kılavuz, minimum “terapötik” hedef çukur seviyeleri önermiştir; infliximab ≥7,5 μg/ml, adalimumab ≥5 μg/ml ve sertolizumab pegol ≥20 μg/ml ( Yakın tarihli bir kılavuz, minimum “terapötik” hedef çukur seviyeleri önermiştir; infliximab ≥7,5 μg/ml, adalimumab ≥5 μg/ml ve sertolizumab pegol ≥20 μg/ml (161 ).

Aşağıdaki bölümler, luminal inflamatuar CD’nin tedavisi için spesifik verileri ve önerileri gözden geçirmektedir. Bu bölümü fistülizasyon CD’sine odaklanan bölüm takip edecektir. Anatomik dağılım ve hastalık aktivitesi, CD’li bireysel hastalar için uygun tıbbi tedaviyi belirlerken dikkate alınması gereken faktörlerdir. Hastalığın anatomik dağılımı sadece sülfasalazin, mesalamin ve enterik kaplı budesonid gibi hedefli dağıtım sistemlerine sahip ilaçlar için veya etki mekanizması için hedefin kolonda daha yüksek lümen bakteri konsantrasyonları gibi lokalize olabileceği ilaçlar için önemlidir. antibiyotikler. Diğer tüm ajanlar için (parenteral veya oral kortikosteroidler, merkaptopurin, azatioprin, metotreksat, infliximab, adalimumab, sertolizumab pegol, natalizumab, ustekinumab, vedolizumab, siklosporin A,

Hastalık aktivitesi ve prognozun çalışma tanımları

Bu Uygulama Kılavuzunun önceki baskılarından bu yana, CD etkinliğinin çalışma tanımları değişmiş ve gelişmiştir. Bu son noktalar, Avrupa Crohn’s and Colitis Organisation’ın (ECCO) hastalık aktivitesi derecelendirmesiyle tutarlıdır ( 163 ). Bireyler genellikle prognozlarına ve hastalık aktivitelerine göre sınıflandırılır. Hastalık aktivitesi, semptomlar ve endoskopik bulguların bir kombinasyonunu içerirken, prognoz, iyi huylu veya daha virülent bir hastalık seyrini öngören faktörlerin bir derlemesidir (cerrahi zorunlu kılar ve/ve hastalıkla ilişkili sakatlıkla sonuçlanır).

Klinik çalışmaların çoğu terapötik sonuçları değerlendirmek için CDAI kullanmış olsa da, ÇH aktivitesi için daha “klinik” bir çalışma tanımı, uygulayıcı hekim için değerlidir. Bu, klinisyenlerin tedaviyi uygun bir şekilde yönlendirmesini sağlar. Remisyon tanımlanırken dikkate alınması gereken çeşitli son noktaların olabileceği vurgulanmalıdır.

Bir birey histolojik remisyonda, endoskopik remisyonda, klinik remisyonda veya cerrahi remisyonda olabilir. Bir kişi semptomatik remisyondadır (genellikle CDAI skoru <150’ye karşılık gelir), bu hasta asemptomatik olduğunda veya herhangi bir semptomatik inflamatuar sekel olmadan. Bu kategoriye dahil olan kişiler tıbbi tedaviye veya cerrahi tedaviye (ileokolonik rezeksiyon gibi) yanıt vermiş olabilir ve artık aktif hastalığı olmayabilir ( 164 ). Klinik iyilik halini elde etmek için geleneksel kortikosteroid kullanımına ihtiyaç duyan bireylere “steroide bağımlı” oldukları söylenir ve remisyonda oldukları düşünülmez. Bu ifade, geleneksel kortikosteroid kullanan hastalarda advers olayların meydana gelme potansiyeline dayanmaktadır.

Hafif-orta hastalığı olan kişiler (genellikle 150-220 CDAI skoruna karşılık gelir) ayaktadır ve dehidratasyon, sistemik toksisite (yüksek ateş, titreme ve bitkinlik), abdominal hassasiyet, ağrılı kitle, bağırsak tıkanıklığı belirtileri olmadan oral beslenmeyi tolere edebilirler. veya >%10 kilo kaybı. Bu bireylerde ciddi endoskopik lezyonlar yoktur.

Şiddetli endoskopik lezyonlar birkaç farklı şekilde tanımlanmıştır. SES-CD ( 57 ) (çok büyük ülserler >2 cm) ve CDEIS ( 56 ) (derin ve sığ) (çevrimiçi Ek Bilgiler) dahil olmak üzere ülser boyutunu, derinliğini ve dağılımını değerlendiren birkaç puanlama sistemi vardır . Allez et al. ( 165 ) şiddetli endoskopik lezyon grubunu, kolonun en az 1 segmentinin yüzey alanının > %10’unu kaplayan geniş birleşik ve derin ülserleri olan hastalar olarak tanımladı.

SES-CD, endoskopik aktivitenin klinisyen için anlaşılması kolay klinik olarak anlamlı bulgulara dönüştürülmesine yardımcı olmuştur. SES-CD için remisyon 0-2, hafif 3-6, orta 7-15 ve şiddetli ≥16 olduğu öne sürülmüştür. Bu bulguları tanımlayıcı terimlere çevirecek olursak: hafif endoskopik aktivite, değişmiş vasküler patern ve eritem veya ödemden oluşacaktır. Orta düzeyde endoskopik aktivite, yüzey alanının >% 10’unu kaplayan ancak %30’dan daha azını kaplayan erozyonlar veya yüzeysel ülserlerden ve >2 cm’den büyük ülserler gibi ciddi hastalıklardan oluşacaktır ( 57.166 ).

Orta-şiddetli hastalığı (genellikle 220-450 CDAI skoruna karşılık gelir) olduğu düşünülen bireylerin, hafif-orta hastalık tedavisine yanıt vermediği veya daha belirgin ateş, önemli kilo kaybı, karın ağrısı semptomları olanlar olduğu kabul edilir. ağrı veya hassasiyet, aralıklı bulantı veya kusma (obstrüktif bulgular olmadan) veya önemli anemi. Tipik olarak orta ila şiddetli derecede aktif endoskopik mukozal hastalığa sahiptirler.

Son olarak, şiddetli/hızlı hastalığı olduğu düşünülen (semptomatik olarak genellikle CDAI skoru >450’ye tekabül eden) kişiler, ayakta tedavi gören geleneksel kortikosteroidler veya biyolojik ajanların kullanılmasına rağmen semptomları devam eden hastalar veya yüksek ateş, inatçı kusma ile başvuran bireylerdir. , bağırsak tıkanıklığı kanıtı, istemsiz defans veya rebound hassasiyeti, kaşeksi veya apse kanıtı gibi önemli peritoneal belirtiler. Ciddi mukozal hastalığın endoskopik veya radyografik kanıtları vardır.

Son zamanlarda, düzenleyiciler tarafından CD’li hastaların tedavisi için yeni terapötik ajanların düzenleyici onayı için hasta tarafından bildirilen sonuçları talep etme yönünde bir hareket olmuştur. Birincil son nokta, hastalar için “önemli” olan bir son noktayı ölçmektir. Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), hasta tarafından bildirilen sonuçlara ve ayrıca endoskopi bulguları gibi hastalığın objektif ölçümlerine odaklanmak için CDAI kullanımından uzaklaşıyor ( 167.168 ).

Belirti değerlendirmesi

Diğer koşulları olan bireysel hastalarda, aktif lümen CD’si olan hastalardan ayırt edilemeyen semptomlar olabilir. Bir hastanın CD’sinden veya safra tuzu ishali, bağırsak enfeksiyonu (örn., Salmonella, Shigella , Campylobacter ve C. difficile) gibi diğer durumlardan semptomları olup olmadığını belirlemek için genel bir kural olarak bir araştırma denenmelidir.), ince bağırsakta aşırı bakteri üremesi (özellikle bunlar ileokolonik rezeksiyon geçirmişlerse veya bilinen bağırsak darlıkları varsa), fistülden baypas (gastrokolik fistül gibi), laktoz intoleransı, irritabl bağırsak sendromu, anorektal sfinkter disfonksiyonu, gıda intoleransı, bağırsak tıkanıklığı veya bir striktür, belirgin gastrokolik refleks, ilaca bağlı advers olay (aminosalisilatlardan kaynaklanan ishal gibi) veya diğer durumlar. CD aktivitesi için spesifik olmasa da, serum CRP ve/veya fekal kalprotektin tayini, CDAI tarafından değerlendirilen hastalık aktivitesi ile faydalı bir laboratuvar korelasyonu olarak önerilmektedir ( 169). Ek olarak, CTE veya MRE ile kesitsel görüntüleme kullanılarak hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi savunulmaktadır. Herhangi bir gözlemlenebilir mukozal inflamasyon veya ülserasyonu olmayan kişilerde, yukarıda belirtilen potansiyel ayırıcı tanı olasılıkları göz önünde bulundurulmalıdır. Bununla birlikte, spesifik semptomlar veya belirtiler için alternatif açıklamalar bulmak için mukozal inflamasyonun tamamen yokluğuna sahip olmak gerekli değildir; bir arada var olan birkaç durum olabilir.

TIBBİ TERAPİ

Sonraki bölümler, luminal inflamatuar CD’nin tedavisi için spesifik verileri ve önerileri gözden geçirmektedir. Luminal CD’yi etkin bir şekilde tedavi etmek için anatomik dağılım ve hastalık aktivitesi dikkate alınması gereken önemli faktörlerdir. Seçilen spesifik tıbbi tedavi, hastalığın yeri, yaygınlığı, fenotipi ve ciddiyetine bağlıdır. Hastalığın anatomik dağılımı sadece hedefe yönelik dağıtım sistemlerine sahip ilaçlar için önemlidir.

Genel yaklaşımlar

ÇH’nin tıbbi tedavisi genellikle indüksiyon ve idame tedavisine ayrılır. Tedavinin bu aşamaları, nispeten hızlı bir şekilde (3 aydan fazla veya daha az) inflamasyon kontrolünün sağlanmasını ve daha sonra bu kontrolün uzun süreler boyunca (3 aydan fazla) sürdürülmesini içerir. Tedavi genellikle enflamasyonu ve dolayısıyla aktif enflamasyondan kaynaklanan semptomları kontrol etmek amacıyla hastanın risk profiline ve hastalık şiddetine göre seçilir. Bununla birlikte, CD’deki birkaç klinik çalışmanın, birincil sonuç olarak endoskopik mukozal iyileşme gibi nesnel sonuçları içerdiğini kabul etmek önemlidir. Mevcut en etkili tedaviler bile, klinik deneylere katılan hastaların çoğunda bu tür zor sonuçlara ulaşmada başarısız oluyor. Diğer bir amaç ise hastalık komplikasyonlarının oluşmasını önlemek, darlık ve fistül gibi. Tıbbi tedavi ayrıca ÇH’deki fistüllerin bazı yönlerini de ele alabilir; bununla birlikte, CD’de ortaya çıkan darlıkların tek başına ilaçlarla etkili bir şekilde tedavi edilebileceğini gösteren çok az kanıt vardır. ÇH’yi tedavi etmek için kullanılan tıbbi tedavi, 5-aminosalisilatlar (5-ASA), antibiyotikler, kortikosteroidler, immünomodülatörler ve biyolojikler (anti-TNF ajanları infliximab, adalimumab, certolizumab pegol; vedolizumab, natalizumab dahil olmak üzere lökosit ticaretini hedefleyen ajanlar; ve anti-p40 (anti-IL-12/23) antikoru, ustekinumab).

Hafif-orta şiddetli hastalık/düşük riskli hastalık

Öneriler.

  1. Sulfasalazin, hafif ila orta derecede aktif olan kolonik Crohn hastalığının semptomlarının tedavisinde etkilidir ve bu hasta popülasyonu için tedavi olarak kullanılabilir ( 170 – 174 ) (koşullu öneri, düşük kanıt düzeyi).
  2. Oral mesalaminin, aktif Crohn hastalığı olan hastalarda remisyon indüksiyonu ve mukozal iyileşmenin sağlanması için plaseboya kıyasla tutarlı bir şekilde etkili olduğu gösterilmemiştir ve aktif Crohn hastalığı olan hastaları tedavi etmek için kullanılmamalıdır (güçlü öneri, orta düzeyde kanıt).
  3. Kontrollü ileal salınan budesonid, günde bir kez 9 mg’lık bir dozda etkilidir ve hafif-orta derecede ileoçekal Crohn hastalığı olan hastalarda semptomatik remisyon indüksiyonu için kullanılmalıdır (güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi).
  4. Metronidazol, luminal inflamatuar Crohn hastalığı tedavisinde plasebodan daha etkili değildir ve birincil tedavi olarak kullanılmamalıdır (koşullu öneri, düşük kanıt düzeyi).
  5. Siprofloksasin, aktif lümen Crohn hastalığında mesalamine benzer etkinlik göstermiştir, ancak Crohn hastalığında remisyon sağlamak için plasebodan daha etkili olduğu gösterilmemiştir ve lümen inflamatuar Crohn hastalığı için tedavi olarak kullanılmamalıdır (koşullu öneri, çok düşük kanıt düzeyi ).
  6. Crohn hastalığı olan hastalarda antimikobakteriyel tedavinin indüksiyon veya remisyon veya mukozal iyileşmenin sürdürülmesi için etkili olduğu gösterilmemiştir ve birincil tedavi olarak kullanılmamalıdır (koşullu öneri, düşük kanıt düzeyi).
  7. Düşük progresyon riski olan hastalar için semptomların ishal önleyici ilaçlar, diğer spesifik olmayan ilaçlar ve diyet manipülasyonu ile tedavisi ve yetersiz semptom rahatlaması, kötüleşen inflamasyon veya hastalık ilerlemesi için dikkatli gözlem kabul edilebilir ( 175 ) (güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi).

CD’li hastaları tedavi ederken, hastalığı tedavi etmek için seçilen ajanlar, hastanın klinik sunumuna ve prognozuna göre seçilir; yani, hastalıklarının ilerleme riski (bkz. “Doğal Tarih” bölümü). Hastalıkla ilgili komplikasyonlar, CD’li hastalarda striktür veya penetran komplikasyonların gelişimini içerir. Darlık ve olası bağırsak tıkanıklığı veya iç penetran fistüller veya her ikisi ile birlikte, sıklıkla karın içi sepsis ile sonuçlanan karmaşık hastalık davranışlarına hızla ilerleyen bir hasta alt grubu vardır. Bu kişiler yüksek risk grubundadır. Progresyon için risk faktörleri arasında tanı anında genç yaş, ileal hastalık yerleşimi, spesifik mikrobiyal antijenlere serolojik yanıt, başlangıçta yaygın bağırsak tutulumu, perianal/şiddetli rektal hastalık,12.176 ).

Hastayı daha hafif spektrumda hastalıkla tedavi etmek bir muamma sunar. Bir yandan, anti-TNF ajanları gibi orta-şiddetli hastalığı olan hastalarda etkili olduğu kanıtlanmış ajanlar, bu tür hastalar randomize kontrollü çalışmalarda açıkça incelenmemiş olsa bile, şüphesiz hafif hastalıkta da etkilidir. Öte yandan, bu tür ajanların yan etki riski ve yüksek maliyeti, düşük riskli bir popülasyonda haklı görülmeyebilir. Ne yazık ki, daha hafif hastalık popülasyonlarında çalışılan birkaç ajanın etkili olduğu kanıtlanmıştır. Hastalığı aşırı tedavi etmekten ve hafif hastayı gereksiz riske maruz bırakmaktan kaçınma arzusu, kullanımı klinik kanıtlarla doğrulanamayan, büyük ölçüde etkisiz ajanların yaygın olarak kullanılmasına yol açmıştır. Örneğin, 5-ASA’lar ÇH tedavisi için yaygın olarak reçete edilmeye devam etmektedir,

Mesalamin.

5-ASA, bağırsak lümeni içinde etkinliği olan topikal bir anti-inflamatuar ajan olarak görev yapar. Ülseratif kolitte kullanımı iyi kurulmuş olmasına ve kanıta dayalı kriterlere dayanmasına rağmen, CD’de kullanımı tam olarak belirlenmemiştir. Oral mesalaminin, aktif CD’li hastalarda remisyon indüksiyonu ve mukozal iyileşmenin sağlanması için plaseboya kıyasla tutarlı bir şekilde etkili olduğu gösterilmemiştir ( 177,178,179).). Sulfasalazin, bir sülfapiridinin 5-ASA ile kombinasyonu olarak formüle edilmiştir; 5-ASA, bu ilacın anti-inflamatuar özelliğinden sorumludur, oysa sülfapiridin, 5-ASA’nın kolona iletilmesine izin veren taşıyıcıdır. Sülfasalazin (günde 3-6 g dozlarda), hafif ila orta derecede aktif kolon CD’si ve/veya ileokolon CD’si olan hastaların semptomlarının tedavisi için etkili bir tedavidir, ancak izole ince bağırsak hastalığı olanlarda değildir. CD’li hastalarda mukozal iyileşmenin sağlanmasında sülfasalazin’in plasebodan daha etkili olduğu gösterilmemiştir ( 180,181,182).). Rektal ve sigmoid hastalık için 5-ASA fitil ve lavman preparatları ülseratif kolitli hastalarda remisyon indüksiyonu ve idamesi için etkilidir; bununla birlikte, topikal mesalaminin CD’deki rolü, yaygın olarak kullanılmasına rağmen, sınırlı yarar sağlar.

Kortikosteroidler.

Kortikosteroidler öncelikle ÇH alevlenmelerinin tedavisi için kullanılır. Konvansiyonel kortikosteroidler, orta ila şiddetli aktif ÇH olan hastalarda aktif ÇH belirti ve semptomlarını azaltmak ve remisyon indüklemek için etkilidir. Hafif ila orta şiddette hastalık için oral formülasyonlar kullanılabilirken, orta ila şiddetli hastalık için sistemik kortikosteroidler kullanılır. Konvansiyonel kortikosteroidler, hastaların mukozal iyileşmeye ulaşmasını sağlamak için tutarlı bir şekilde etkili değildir. Tarihsel olarak immünomodülatörler ve/veya biyolojik ajanlar etkili hale gelene ve mukozal iyileşmeyi sağlayana kadar semptom kontrolüne izin vermek için bir “köprü” olarak kullanılmıştır.

Prednizon gibi geleneksel oral kortikosteroidler kadar etkili olmasa da, kontrollü ileal salınımlı (CIR) budesonid, hastalığı terminal ileum ve sağ kolonla sınırlı olan hastalarda hafif-orta dereceli ÇH semptomlarının kısa süreli rahatlaması için etkili olabilir. CIR budesonid, yüksek topikal aktiviteye ve düşük sistemik biyoyararlanıma (~%10-20) sahip, pH’a bağlı ileal salınımlı bir oral kortikosteroid formülasyonudur. CIR budesonidin, aktif hafif ila orta dereceli ileoçekal CD’nin tedavisi için randomize, plasebo kontrollü çalışmalarda etkili olduğu gösterilmiştir ( 183,184). CIR budesonidin daha düşük etkinliği, ajanın ileum ve sağ kolonla sınırlı salım profiline ve kapsamlı ilk geçiş etkisi ile topikal aktivitesine karşı dengelenir ve sistemik kortikosteroid etkilerine maruz kalmayı en aza indirir.

Antimikrobiyal tedavi.

CD’li hastalarda, kronik bağırsak iltihabının gelişiminin, genetik olarak duyarlı konakçılarda normal floraya karşı anormal bir bağışıklık tepkisinden kaynaklandığı varsayılmaktadır. ÇH iltihabına bakterilerin dahil olması, terapötik teçhizata antibiyotiklerin dahil edilmesinin gerekçesini sağlamıştır. ÇH hastalarının bir alt kümesinin tedavisinde geniş spektrumlu antibiyotiklerin yararlı olduğu kesin mekanizmalar belirsizdir. Önerilen birkaç etkililik mekanizması, doğrudan immünosupresyonu (örneğin, metronidazol), bakteriyel aşırı çoğalmanın ortadan kaldırılmasını ve bakteriyel aracılı bir antijenik tetikleyicinin ortadan kaldırılmasını içerir.

Geçmişte yaygın olarak kullanılmasına rağmen, lümen CD’sinin tedavisinde antibiyotiklerin birincil rolü belirlenmemiştir. Metronidazol, CD’li hastalarda remisyon indüklemede plasebodan daha etkili değildir ( 185,186 ). Siprofloksasin, aktif CD’de mesalamine benzer etkinlik göstermiştir, ancak CD’de remisyon indüklemede plasebodan daha etkili olduğu gösterilmemiştir. Bu ajanların hiçbirinin aktif lümen CD’si olan hastalarda mukozayı iyileştirdiği gösterilmemiştir ( 186,187,188,189 ). ÇH’li hastalarda piyojenik komplikasyonların (örneğin karın içi ve mezenterik apseler) tedavisinde geniş spektrumlu antibiyotikler kullanılmaktadır.

Metronidazol, CD’de postoperatif nüksü önlemede yardımcı olabilir. Azatioprin ile birlikte kullanıldığında etkinliği plaseboya göre artar. Ornidazol, klinik ve endoskopik ÇH’nin cerrahi sonrası nüksünü önlemek için plasebodan daha yardımcı olmuştur. Ek olarak, rifaximin’in yeni bir enterik formu, hafif ila orta şiddette CD için faydalı olabilir ( 190 ) (ayrıntılı bir açıklama için Bakım bölümüne bakınız).

Mikobakteriyel hastalığın ÇH gelişimi ile ilişkisi kapsamlı bir şekilde değerlendirilmiştir. İncelenen tüm dokularda mikobakteri olmaması (PCR ile değerlendirilse bile) ve çoklu ilaç rejimleriyle tedavi edildiğinde önemli hasta hastalık yararının olmaması, aktif ÇH’li hastaları tedavi etmek için antimikobakteriyel tedavinin kullanılmaması önerisine yol açmıştır. Antimikobakteriyel tedavinin CD’li hastalarda indüksiyon veya remisyon veya mukozal iyileşmenin sürdürülmesi için etkili olduğu gösterilmemiştir ( 191,192 ).

Diyet.

Bazı çalışmalar, temel, yarı element ve tanımlanmış diyetler dahil olmak üzere diyet tedavilerinin, mukozal inflamasyonun nesnel göstergelerinin azaltılması da dahil olmak üzere, CD’li bazı hastalarda etkili olabileceğini düşündürmektedir. Bununla birlikte, bu faydalar, sınırsız bir diyetin yeniden başlatılması üzerine semptomlar ve aktif inflamasyonun yeniden ortaya çıkmasıyla kalıcı değildir. Bu nedenle, diyet tedavileri, indüksiyon tedavisindeki diğer tedavilere ek olarak düşünülebilir ( 193 ). Hastalığın ilerlemesi için düşük risk altında olduğu düşünülen hastalar, semptomlara yönelik spesifik olmayan tedavilerle tedavi edilebilir, ancak hastalığın kötüleşmesi veya ilerlemesi belirtileri açısından dikkatle takip edilmelidir.

Tedavinin amacının, mukozal inflamasyonun objektif göstergelerinin normalleştirilmesi veya en azından önemli ölçüde iyileştirilmesi olması koşuluyla, sağlayıcılar, zamanla hastalığın ilerlemesine ve hatta önemli komplikasyonların ortaya çıkmasına neden olacak yetersiz hastalık tedavisi tuzağından kaçınabilirler. Semptomları hafifletmeye yönelik gözlem ve tedaviyi seçerlerse.

Orta-şiddetli hastalık/orta-yüksek riskli hastalık

Kortikosteroidler.

Öneriler
  1. Oral kortikosteroidler etkilidir ve orta ila şiddetli derecede aktif Crohn hastalığının belirti ve semptomlarını hafifletmede kısa süreli kullanım için kullanılabilir ( 194 ) (güçlü öneri, orta düzeyde kanıt).
  2. Konvansiyonel kortikosteroidler sürekli olarak mukozal iyileşme sağlamazlar ve dikkatli kullanılmalıdır (zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi).

Sistemik kortikosteroidler, ÇH’li hastalarda idame tedavisi için etkisizdir. Topikal kortikosteroidler, ÇH’de yaygın olarak kullanılmasına rağmen sınırlı yarar sağlar (Özet Açıklama).

Orta-şiddetli semptomlar yaşayan veya orta ila yüksek progresyon ve komplikasyon riski taşıyan hastaların daha etkili ajanlarla tedaviye ihtiyacı vardır. Oral olarak verilen prednizon ve metilprednizolon gibi konvansiyonel kortikosteroid tedavisi veya daha şiddetli hastalık için intravenöz kortikosteroidler, alevlenme belirtilerini ve semptomlarını hafifletmede etkilidir. Bununla birlikte, kısa süreli kullanıma bile kemik kaybı, duygudurum bozukluğu, uykusuzluk, hipertansiyon, yüksek kan şekeri, dar açılı glokom, akne, kilo alımı, hipoadrenalizm ve diğer önemli sonuçlar gibi önemli yan etkiler eşlik edebilir. Aktif CD’li hastaları tedavi etmek için kullanılan uygun prednizon eşdeğer dozları, 40 ila 60 mg/gün arasında değişen dozlardadır ( 195.196).). Prednizolonun günde 1 mg/kg vücut ağırlığı gibi daha yüksek dozları da incelenmiştir. Bu dozlar tipik olarak 1-2 hafta korunur ve 20 mg’a kadar haftada 5 mg’da ve daha sonra haftada 2.5-5.0 mg’da azaltılır. Kortikosteroid azaltımları genellikle 3 ayı geçmemelidir. Günde 60 mg’ı aşan oral prednizon dozları veya diğer oral steroidlerdeki eşdeğer dozlar önerilmez. ÇH’li hastaların tedavisinde farklı steroid azaltma rejimleri arasında yeterince güçlü karşılaştırmalı çalışmalar yapılmamıştır. Aktif CD’nin belirti ve semptomlarını azaltmadaki etkinliklerine rağmen, yaklaşık 5 hastadan 1’inin steroide refrakter olduğu kanıtlanacak ve ek bir üçte biri steroid bağımlı hale gelecek ve daha sonra semptomların tekrar ortaya çıkması olmadan azaltılamayacak. Bu sınırlamalar, mukozanın iyileşmesinde güvenilmez etkinliğin sonucu olabilir. semptomatik rahatlama yaşayanlar arasında bile. Ek olarak, kortikosteroidler perforan komplikasyonların (apse ve fistül) gelişiminde rol oynar ve bu tür belirtileri olan hastalarda nispeten kontrendikedir. Tüm bu nedenlerden dolayı, kortikosteroidler ÇH’de idareli kullanılmalıdır. Başladıktan sonra, kortikosteroidlerin başarıyla kesilmesini sağlamak için özen gösterilmeli ve steroidden koruyucu ajanlar kullanılmalıdır.

İmmünomodülatörler.

Öneriler
  1. Azatioprin (1.5-2.5 mg/kg/gün dozlarında) ve 6-merkaptopürin (0.75-1.5 mg/kg günlük dozlarda), kısa süreli semptomatik remisyon indüklemede plasebodan daha etkili değildir ve bu durumda kullanılmamalıdır. şekilde (güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi).
  2. Tiyopurinler (azatioprin, 6-merkaptopurin) etkilidir ve Crohn hastalığında steroidden koruyucu olarak kullanılması düşünülmelidir ( 197,198 ) (Güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi).
  3. Azatioprin ve 6-merkaptourin etkili tedavilerdir ve remisyonun sürdürülmesi için Crohn hastalığı olan hastaların tedavisinde düşünülmelidir (güçlü öneri, orta düzeyde kanıt).
  4. Crohn hastalığı olan hastaları tedavi etmek için azatioprin veya 6-merkaptopurinin ilk kullanımından önce tiyopurin metiltransferaz (TPMT) testi düşünülmelidir (güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi).
  5. Metotreksat (haftada bir kez 25 mg’a kadar IM veya SC) etkilidir ve steroide bağımlı Crohn hastalığı olan hastalarda belirti ve semptomların hafifletilmesinde ve remisyonun sürdürülmesinde kullanılması düşünülmelidir ( 199,200 ) (koşullu öneri, düşük kanıt düzeyi).

Azatioprin, 6-merkaptopurin veya metotreksat (haftada bir kez 15 mg) aktif ÇH tedavisinde ve biyolojik tedaviye karşı immünojenisiteyi azaltmak için yardımcı tedavi olarak kullanılabilir (Özet Açıklama).

Mevcut veya önceki kortikosteroid tedavisine rağmen semptomatik kalan orta-şiddetli CD hastalarında, tiopurin analogları (6-merkaptopurin ve azatioprin) kullanılabilir. Merkaptopurin ve onun ön ilacı azatioprin, CD’de etkili steroid-tutucu ajanlardır. Metotreksat, subkutan (SC) veya intramüsküler (IM) olarak verildiğinde, steroidden koruyucu bir ajan olarak da etkilidir, ancak çocuk doğurma kabiliyetine sahip kadınlara reçete edildiğinde, yalnızca çok etkili doğum kontrolü mevcutsa uygulanmalıdır. Ek olarak, spermatogenez ve teratojenisite üzerindeki etkilerle ilgili endişeler nedeniyle erkeklere metotreksatın kullanımı sırasında ve kesilmesinden sonraki 3 ay içinde gebe kalmaktan kaçınmaları tavsiye edilmelidir ( 201). Tiyopurin ajanları ve metotreksat, 8 ila 12 hafta arasında nispeten yavaş etki başlangıçlı olmaları nedeniyle aktif, semptomatik hastalıkta kısa süreli indüksiyon için etkili ajanlar değildir. Metotreksatın steroidlerle kombinasyon halinde kullanımı, orta derecede aktif steroide bağımlı/dirençli CD’nin tedavisinde etkilidir ( 202,203,204 ). Azatioprin (maksimum 1.5-2.5 mg/kg/gün dozlarında), 6-merkaptopürin (maksimum 0.75-1.5 mg/kg günlük dozlarda) veya metotreksat (haftada bir kez 15-25 mg SC/IM) kullanılabilir. aktif CD tedavisi ( 198,205,206 ). Bu maddeler, ((tipik olarak düşük doz ve oral haftada bir defa metotreksat 12,5-15 mg 6-mercaptupurine veya azatioprin) biyolojik tedavi karşı immünojenikliğini azaltmak için yardımcı tedavi olarak kullanılabilir 207.208).

Tiopurin analoglarının ve metotreksatın bir dezavantajı, 12 hafta kadar uzun bir süre boyunca belirgin olmayabilen klinik yanıta kadar olan yavaş zamandır. Azatioprin ve 6-merkaptopurin, remisyon sağlamak için plasebodan daha etkili değildir; bununla birlikte, CD’li hastalarda remisyonun sürdürülmesi için etkili tedavilerdir. ÇH olan hastaları tedavi etmek için azatioprin veya 6-merkaptopurinin ilk kullanımından önce TPMT testi düşünülmelidir ( 209,210 ).

Azatioprin ve 6-merkaptopurinin yan etkileri arasında alerjik reaksiyonlar, pankreatit, miyelosupresyon, bulantı, enfeksiyonlar, hepatotoksisite ve malignite, özellikle melanom dışı cilt kanseri ve lenfoma yer alır ( 211,212 ). Metotreksat, mide bulantısı ve kusma, hepatotoksisite, pulmoner toksisite, kemik iliği baskılanması ve cilt kanseri ve olası lenfoma dahil benzer yan etkilere sahiptir; bununla birlikte, CD’li hastalarda artmış bir lenfoma riski kesin olarak gösterilmemiştir. Beyaz kan hücresi sayımı ve karaciğer kimyaları, kullanımları sırasında rutin olarak izlenmelidir.

Siklosporin, takrolimus ve mikofenolat mofetil tedavisinin aktif lümen CD’sinin tedavisinde etkili olduğu gösterilmemiştir ( 213,214,215 ).

Anti-TNF ajanları.

Öneriler
  1. Kortikosteroidlerle tedaviye dirençli Crohn hastalığını tedavi etmek için anti-TNF ajanları (infliximab, adalimumab, certolizumab pegol) kullanılmalıdır ( 216,217,218,219,220 ) (güçlü öneri, orta düzeyde kanıt).
  2. Tiopürin veya metotreksata dirençli Crohn hastalığı için anti-TNF ajanları verilmelidir ( 216,217,218,219,220 ) (güçlü öneri, orta düzeyde kanıt).
  3. İnfliksimabın immünomodülatörler (tiopürinler) ile kombinasyon tedavisi, bu ajanları daha önce kullanmamış hastalarda tek başına immünomodülatörler veya tek başına infliksimab ile tedaviden daha etkilidir ( 221 ) (güçlü öneri, yüksek kanıt düzeyi)

Anti-TNF antikorları (infliximab, adalimumab ve certolizumab pegol), kortikosteroidler, tiopürinler ve metotreksat ile tedaviye yetersiz yanıt veren ÇH hastalarının tedavisinde etkilidir. Ek olarak, infliksimabın immünomodülatörlerle kombinasyon tedavisi, her iki tedaviye de daha önce maruz kalmamış hastalarda her iki ajanın tek başına verilmesinden daha etkilidir, bu da önemli bir sinerjistik etki olduğunu düşündürür. Adalimumab veya certolizumab pegolün bir immünomodülatör ile kombinasyon tedavisi iyi çalışılmamıştır, ancak tüm biyolojiklerin immünojenisitesi ve immünomodülatörlerin oranı azaltma yeteneği göz önüne alındığında, etkinlik açısından tek başına anti-TNF ajanı ile tedaviye göre daha üstün olması muhtemeldir. anti-ilaç antikor oluşumu. İmmünomodülatörün başarısızlığından sonra bir anti-TNF antikoru başlatıldığında bir immünomodülatörün (artırılmış etkinlikle ilgili) devamını destekleyen doğrudan kanıt. Önemli hastalık nedeniyle anti-ilaç antikor oluşumunu önlemenin önemli olduğu durumlarda, bu durumda kombinasyon tedavisine devam edilmesi düşünülebilir.

TNF-a’ya yönelik monoklonal antikor tedavisinin, CD’li hastalarda yanıt indüksiyonu, remisyon ve tam ve kısmi mukozal iyileşme için plasebodan daha etkili olduğu gösterilmiştir ( 222,223).). Bu ajanlar, etkinin başlangıcında hızlıdır ve genellikle tedavinin başlamasından sonraki 2 hafta içinde yararları not edilir. Anti-TNF ajanları ile tedavi, hastalığın seyrinde daha erken verildiğinde daha etkili görünmektedir; Hastalığın başlangıcından itibaren 2 yıl içinde verilirse yanıt ve remisyon oranları daha yüksektir. Anti-TNF-a tedavileri, orta ila şiddetli CD’yi ve geleneksel tedaviye yanıt vermeyen fistülize edici CD’yi tedavi etmek için onaylanmış kimerik bir fare-insan IgG1 monoklonal antikoru olan infliksimab’ı (Remicade) içerir. Adalimumab (Humira) ve sertolizumab pegol (Cimzia), geleneksel tedaviye yanıt vermeyen orta-şiddetli CD’yi tedavi etmek için onaylanmıştır. Bu biyolojik ajanlar, steroidlerle tedavi edilen aktif hastalığa dair nesnel kanıtlara sahip ÇH hastalarının tedavisinde etkilidir. tek başına veya tiopurinler (azatioprin veya 6-merkaptopurin) veya metotreksat ile kombinasyon halinde kullanıldığında steroide bağımlı veya kortikosteroidlere dirençlidir. Sertolizumab pegol, TNF-a’ya yönelik bir PEGillenmiş Fab fragmanıdır ve adalimumab, TNF-a’ya yönelik tamamen insan IgG1 monoklonal antikorudur; bu ajanların her ikisi de kendi kendine uygulanan SC’dir. İnfliksimab ve azatioprin ile kombinasyon tedavisi, yanıt, remisyon, steroidsiz remisyon ve mukozal iyileşme sağlamak için tek başına azatioprin veya infliksimab ile monoterapiden daha etkilidir (221 ). Kombinasyon tedavisi, kullanımını engelleyen risk faktörleri olmayan ÇH’li hastalarda tercih edilen tedavi stratejisidir.

Anti-TNF tedavisinin ayrıca postoperatif endoskopik nüksü azalttığı da gösterilmiştir. ÇH’li hastalarda anti-TNF tedavisinin kullanılması düşünülmeden önce, kullanımlarının potansiyel enfeksiyon ve malignite riski göz önüne alındığında, her bir hastada risk-fayda değerlendirilmelidir.

Anti-TNF tedavisine başlamadan önce, latent ve aktif tüberküloz ve potansiyel olarak mevcut olduğunda histoplazmoz ve blastomikoz gibi diğer latent fırsatçı enfeksiyonların değerlendirilmesi başlatılmalıdır (epidemiyolojik risk faktörleri öyküsünün değerlendirilmesi, fizik muayene, göğüs radyografisi, tüberkülin deri testleri, ve interferon-y salım deneyleri). İnterferon-y salınım tahlillerinin tüberkülin deri testini tamamlaması muhtemeldir ve varsa Bacillus Calmette-Guerin (BCG) aşısı olan hastalarda tercih edilir. Benzer testler ve tedavi, yüksek tüberküloz riski taşıyan hastalarda kortikosteroidler veya diğer immünomodülatörlerden önce de düşünülmelidir. Gizli tüberküloz tespit edilirse, anti-tüberküloz tedavi ile kemoprofilaksinin başlatılması, anti-TNF tedavisinin uygulanmasından birkaç hafta veya ay önce başlatılmalıdır. İlk test negatif olduktan sonra bağışıklığı baskılanmış bir konakta ikinci bir tüberkülin deri testinin düşünülmesi uygun olabilir. Bu klasik olarak 1 ila 3 hafta sonra yapılır (224 ).

Anti-TNF tedavisine başlamadan önce tüm ÇH hastalarında viral hepatit (hepatit B yüzey antijeni, hepatit B yüzey antikoru ve hepatit B çekirdek antikoru) varlığının değerlendirilmesi yapılmalıdır. Bir hasta hepatit B için seronegatif ise, ideal olarak biyolojik tedaviye başlanmadan önce aşılama (rekombinant aşı kullanılarak) başlatılmalıdır. Aşılamadan sonra serolojik yanıtın değerlendirilmesi önerilir. Biyolojik ve/veya immünomodülatör tedaviden önce ve tedavi sırasında, HBsAg (hepatit B yüzey antijeni)-pozitif taşıyıcılar, hepatit B alevlenmesi ve karaciğer yetmezliğini önlemek için antiviral ajanlarla (nükleozid/nükleotid analogları) tedavi almalıdır.

Diğer uygun aşılar (pnömokok polisakkarit aşısı (PSV-13 ve PPSV-23 dahil), suçiçeği, insan papilloma virüsü, inaktive influenza aşısı, hepatit A aşısı ve herpes zoster) ideal olarak biyolojik tedaviden önce başlatılmalıdır. İmmünomodülatör tedavi veya biyolojik tedavi (örn. kızamık-kabakulak-kızamıkçık, aşı, sarı humma, canlı attenüe influenza aşısı, suçiçeği, oral çocuk felci ve BCG) kullanan İBH hastalarında canlı atenüe aşıların kullanımından kaçınılmalıdır. İdeal olarak aşı durumu, tanı anında gözden geçirilmeli ve güncellenmelidir. Sistemik immün baskılayıcı tedaviye başlandıktan sonra canlı aşılardan kaçınılmalıdır ( 225 ).

Biyolojik ajanlarla ilgili randomize kontrollü çalışmalarda güvenlik profili genellikle olumludur, ancak birkaç hastada ciddi yan etkiler görülebilir. Anti-TNF tedavisinin kullanımı için yüksek risk altındaki bireyler, önceden demiyelinizan bozuklukları (örn., optik nörit ve multipl skleroz) olan hastaları, konjestif kalp yetmezliği olan hastaları ve daha önce lenfoma veya bilinen maligniteleri olan bireyleri içerir. Bu ajanların kullanımı ile enfeksiyöz komplikasyonlar meydana gelebilir ve bu nedenle bu hastaları tedavi ederken dikkatli olunması önerilir ( 226 ).

Biyobenzer anti-TNF ajanları

Biyobenzer infliximab ve biyobenzer adalimumab, orta ila şiddetli Crohn hastalığı olan hastalar için etkili tedavilerdir ve de novo indüksiyon ve idame tedavisi için kullanılabilir (Özet Açıklama).

Hastaların stabil hastalık idamesinde aynı biyobenzer molekülün bir biyobenzerinden diğerine geçişinin güvenliğini ve etkinliğini desteklemek için yeterli veri yoktur (Özet Açıklama).

biyobenzerlerin küçük moleküllü jeneriklerden farklı olduğunu vurgulamak önemlidir. Biyobenzer, klinik olarak aktif olmayan bileşenlerdeki küçük farklılıklara rağmen referans ürüne oldukça benzeyen biyolojik bir üründür; biyobenzer ürün ile referans ürün arasında güvenlik, saflık ve etki açısından klinik olarak anlamlı farklılıklar yoktur. Biyobenzer, referans ürünle aynı kuvvete ve dozaj formuna (örneğin enjekte edilebilir) ve uygulama yoluna sahip olmalıdır. Biyobenzerler için onay yolu, orijinal biyolojik ürününkinden farklıdır – birincil vurgu, analitik karakterizasyon, klinik öncesi/hayvan çalışmaları ve farmakokinetik çalışmalardır. Bunlar gösterildikten sonra, farmakokinetik, etkinlik, ve ilacın onaylandığı tek bir endikasyonda biyolojik orijinale benzer güvenlik ve güvenlik, çoğu zaman tüm endikasyonlara ekstrapolasyon için yeterlidir. Değiştirilebilir biyobenzerler, referans ve biyobenzer ürünler arasında birden fazla geçişten sonra bile, herhangi bir hastada referans ürünle aynı klinik sonucu üretmesi beklenen ABD lisanslı referans ürününe benzer ajanları temsil eder. Bir ürün birden fazla uygulama için endikeyse, ürün herhangi bir etkinlik kaybı veya yan etki riskinde değişiklik olmaksızın referans ürünle değiştirilebilir olmalıdır. Değiştirilebilir bir biyobenzer, bir sağlık hizmeti sağlayıcısının müdahalesi olmadan eczane düzeyinde ikame edilebilir. Değiştirilebilirlik, eyalet düzeyinde takip edilebilen veya edilemeyen federal bir atamadır. ve ikame yasalarının eyaletten eyalete değişebileceği yer burasıdır. Bir eczacının yenilikçi bir ilaç için bir biyobenzeri ikame etme yeteneği, FDA değiştirilebilirlik ataması ile değil, her eyaletin eczane kurulu tarafından belirlenecektir.

Maliyet tasarrufunun ve biyobenzerlerle daha iyi hasta erişiminin potansiyel avantajlarına rağmen, bazıları tarafından bu moleküllerin etkinliği ve güvenliğindeki küçük farklılıkların, IBD gibi daha az anti-TNF’ye yanıt veren hastalıklarda büyütülebileceği ve bunun da immünojenisite ve ilaç metabolizması. CD, ülseratif kolit, spondiloartrit, romatoid artrit, psoriatik artrit ve plak sedef hastalığı olan hastalarda yapılan büyük bir randomize, aşağı olmayan faz 4 denemesi, infliksimabın kaynağından CT-P13’e (biyobenzer) geçişin, devam eden tedaviden daha düşük olmadığını göstermiştir. yaratıcısı ( 224 ).

Zorunluysa yenilikçi bir biyolojikten biyobenzere geçip sonra klinik olarak gerekliyse yenilikçiye geri dönüp dönemeyeceğimize veya sözleşme düzenlemelerinde değişiklik olup olmadığına dair doktorlara rehberlik eden hiçbir veri yoktur. Ek olarak, immünojenisiteyi azaltmak için potansiyel olarak immünomodülatör kullanmanın rolü daha fazla değerlendirme gerektirir.

Lökosit ticaretini hedefleyen ajanlar.

Öneriler
  1. Orta ila şiddetli derecede aktif ÇH olan ve aktif hastalığın objektif kanıtı olan hastalar için, immünomodülatörlü veya immünomodülatörsüz anti-integrin tedavisi (vedolizumab ile) plasebodan daha etkilidir ve Crohn hastalığı olan hastalarda semptomatik remisyon indüksiyonu için kullanılması düşünülmelidir. (güçlü öneri, yüksek düzeyde kanıt).
  2. Natalizumab, plasebodan daha etkilidir ve aktif Crohn hastalığı olan hastalarda semptomatik yanıt ve remisyon indüksiyonu için kullanılması düşünülmelidir (güçlü öneri, yüksek kanıt düzeyi)
  3. Natalizumab, yalnızca John Cunningham (JC) virüsüne karşı serum antikoru negatifse, natalizumabın neden olduğu Crohn hastalığının remisyonunun sürdürülmesi için kullanılmalıdır. Anti-JC virüs antikoru testi 6 ayda bir tekrarlanmalı ve sonuç pozitifse tedavi durdurulmalıdır ( 227,228 ) (güçlü öneri, orta düzeyde kanıt).

Lökosit kaçakçılığının inhibitörleri son zamanlarda CD’li hastalar için terapötik seçenekleri genişletmiştir. Bir anti-a4 integrin antikoru olan Natalizumab, sistemik olarak lökosit kaçakçılığına geniş ölçüde müdahale eder ve hem vasküler hücre adezyon molekülü-1 hem de mukozal adresleme hücre adezyon molekülü-1’e bağlanmayı inhibe eder. Diğer ajanların başarısız olduğu hastalarda etkili olmasına rağmen, JC virüsünün neden olduğu ilerleyici multifokal lökoensefalopati (PML) riski, JC virüsü antikor pozitifliği olan, daha önce immünosupresif ajan kullanan ve 2 veya daha fazla olan hastalarda 100’de 1 kadar yüksektir. kullanım yılları. Natalizumab ile tedavi, tedaviye başlamadan önce ve daha sonra en az 6 ayda bir kontrol edilmesi gereken anti-JC virüs antikoru için seropozitif olmayan hastalarla sınırlandırılmalıdır.

Buna karşılık vedolizumab (Entyvio), α4β7 integrin etkileşimini mukozal adresteki hücre yapışma molekülü-1 ile seçici olarak inhibe ederek, onu bağırsaklara lökosit kaçakçılığı için nispeten spesifik hale getirir. Bu ajan tarihsel olarak, bir TNF blokerine veya immünomodülatörüne yetersiz yanıt veren, yanıtını kaybeden veya bir TNF blokerine veya immünomodülatöre karşı intoleransı olan veya yetersiz yanıta sahip olan, intoleransı olan veya gösterilen orta ila şiddetli aktif CD’li erişkin hastalarda kullanılmıştır. kortikosteroidlere bağımlılık. Bugüne kadar, kortikosteroidler, tiopürinler, metotreksat veya anti-TNF ajanları ile tedaviye rağmen aktif, semptomatik CD’si olan hastalarda etkili olan vedolizumab kullanımı ile hiçbir PML vakası bildirilmemiştir. Bu ajan klinik yanıt, klinik remisyon ve kortikosteroid içermeyen remisyon elde etmek için kullanılmıştır (229,230,231,232). Bu ilacın, bu ajanların kullanımından önce de konumlandırılabileceğini ve diğer ajanların başarısızlığının zorunlu veya savunulmadığını bilmek önemlidir. Orta ila şiddetli derecede aktif ÇH olan ve aktif hastalığın objektif kanıtı olan hastalar için, bir immünomodülatörlü veya immünomodülatörsüz vedolizumab, yanıt indüksiyonu, remisyon ve mukozal iyileşmenin sağlanması için plasebodan daha etkilidir. Vedolizumabın klinik etkisinin başlangıcı, CD’deki anti-TNF ajanlarına göre daha yavaş olabilir. Özellikle daha önce anti-TNF ajanları ile tedavi görmüş olan hastalar, daha uzun tedavi gerektirir ve 10 haftadaki etkinlik oranları, 6 haftadaki anti-TNF-naif hastalarınkine eşittir. Tüm biyolojik ajanlarda olduğu gibi, bir immünomodülatör ile eşzamanlı tedavi, anti-vedolizumab antikorlarının oranlarını azaltır. Ancak, vedolizumab monoterapisinin terapötik stratejilerini bir immün modülatör ile kombinasyon tedavisi ile karşılaştıran prospektif klinik çalışmalar bildirilmemiştir. Yakın tarihli bir ağ meta-analizi, adalimumab veya infliximab ve azatioprin ile kombinasyon tedavisinin, CD’de remisyon indükleme ve sürdürmede vedolizumabdan daha etkili olduğunu düşündürmektedir (206 ).

IL-12/23’ü hedefleyen ajanlar (anti-p40 antikoru).

Öneriler
  1. Ustekinumab, daha önce kortikosteroidler, tiopurinler, metotreksat veya anti-TNF inhibitörleri ile tedavi başarısız olmuş veya daha önce anti-TNF inhibitörlerine maruz kalmamış ( 233 ) orta-şiddetli Crohn hastalarına verilmelidir (güçlü öneri, yüksek düzeyde kanıt).

IL-12 ve -23’ü inhibe eden bir anti-p40 antikoru olan Ustekinumab, önceki tedavileri kortikosteroidler, immünomodülatörler veya anti-TNF ajanları içeren CD’li hastalarda etkilidir. Başka bir deyişle, hem anti-TNF başarısızlığı hem de geleneksel tedavi başarısızlığı popülasyonlarında remisyon indüksiyonu için etkinlik gösterilmiştir ( 233 ). Sedef hastalığı olan hastalarda kapsamlı bir güvenlik veri tabanı, ciddi enfeksiyonlar veya malignitelerde belirgin bir artış olmaksızın mükemmel bir güvenlik profili göstermektedir ( 234). Bu olumlu güvenlik profili, daha az birikmiş uzun süreli maruziyete ve daha yüksek dozların kullanılmasına rağmen, CD’de ustekinumabın klinik çalışmalarından elde edilen verilerle tutarlı görünmektedir. Ustekinumabın etkinliğini vedolizumab veya anti-TNF ajanları ile henüz doğrudan karşılaştıran bire bir çalışma bulunmamaktadır. Bu tür veriler olmadığında, ilk biyolojik seçimi, bireysel risk-fayda tercihlerine göre sağlayıcının ve hastanın takdirindedir.

Diğer ilaçlar.

Öneriler
  1. Siklosporin, mikofenolat mofetil ve takrolimus Crohn hastalığı için kullanılmamalıdır ( 213,235,236,237,238,239,240,241 ) (güçlü öneri, orta düzeyde kanıt).

Ülseratif kolitteki etkinliğine rağmen, siklosporinin CD’de etkili olduğu gösterilmemiştir. Başka bir kalsinörin inhibitörü olan takrolimus, sadece küçük, kontrolsüz vaka serilerinde çalışılmıştır ve lümen hastalığı için bir miktar fayda önerisiyle ( 239,241 ). Ek olarak, bir inozin monofosfat dehidrojenaz inhibitörü olan mikofenolat mofetilin CD’de etkili olduğu gösterilmemiştir. Talidomid şiddetli CD’de etkili olabilir, ancak sedasyon, kabızlık, periferik nöropati ve ciddi doğum kusurlarını içeren ciddi yan etki riskinin yüksek olması nedeniyle yalnızca istisnai durumlarda kullanılmalıdır ( 242 ).

Şiddetli / fulminan hastalık

Öneriler.

  1. Şiddetli veya fulminan Crohn hastalığını tedavi etmek için intravenöz kortikosteroidler kullanılmalıdır ( 243 ) (koşullu öneri, orta düzeyde kanıt).
  2. Anti-TNF ajanları (infliximab, adalimumab, certolizumab pegol) ciddi derecede aktif Crohn hastalığını tedavi etmek için düşünülebilir ( 216,217,218,219,220 ) (güçlü öneri, orta düzeyde kanıt).
  3. Fulminan Crohn hastalığını tedavi etmek için infliximab uygulanabilir (koşullu öneri, düşük kanıt düzeyi).

İyi çalışılmamış olmasına rağmen, hastanede yatan hastada intravenöz kortikosteroidlerin daha şiddetli veya fulminan hastalık için etkili olduğu kabul edilmektedir. Parenteral metilprednizolon, 40 ila 60 mg/gün dozları ile şiddetli hastalığın akut tedavisi için etkilidir. Kortikosteroidlerin ek bir kullanımı, infliksimab infüzyonundan önce bolus olarak uygulanarak anti-ilaç antikorlarının önlenmesidir. İnfliximab, adalimumab ve certolizumab pegol ile ilgili önemli denemeler, CDAI tarafından belirtildiği gibi orta ila şiddetli hastalık aktivitesine sahip hastaları içermiştir. Bu ajanlar, ağır hastalığı olan hastalarda etkili olabilir; ancak, en şiddetli semptomatik hastalığı olan ve genellikle CDAI skoru 450’den yüksek olan hastaların çalışma dışı bırakıldığına dikkat edilmelidir. Klinik deneyimler, en şiddetli semptomatik inflamatuar CD’ye sahip bazı hastaların TNF inhibisyonuna yanıt verebileceğini göstermektedir. Daha fulminan vakalar için infliximab etkili olabilirken, bu gibi durumlarda adalimumab ve certolizumab pegol’ün etkinliği daha az kesindir. Bu, kısmen, infliximab için kullanılan ve genellikle adalimumab ve sertolizumab pegol’den daha yüksek dozlara yol açan ve daha yüksek bir inflamasyon yükü olduğunda daha etkili olabilen ağırlık bazlı dozlamaya atfedilebilir.

FİSTÜLİZE CROHN HASTALIĞI

Perianal/fistülizasyon hastalığı

Öneriler.

  1. Infliximab etkilidir ve Crohn hastalığında perianal fistüllerin tedavisinde düşünülmelidir ( 244.245 ) (güçlü öneri, orta düzeyde kanıt).
  2. Infliximab etkili olabilir ve Crohn hastalığında enterokutanöz ve rektovajinal fistüllerin tedavisinde düşünülmelidir ( 245,246 ) (güçlü öneri, orta düzeyde kanıt).
  3. Adalimumab ve sertolizumab pegol etkili olabilir ve Crohn hastalığında perianal fistüllerin tedavisinde düşünülmelidir ( 247,248 ) (güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi).
  4. Tiyopurinler (azatioprin, 6-merkaptopurin) etkili olabilir ve fistülize edici Crohn hastalığının tedavisinde düşünülmelidir ( 198 ) (güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi).
  5. Takrolimus, Crohn hastalığında perianal ve kutanöz fistüllerin kısa süreli tedavisi için uygulanabilir ( 240 ) (güçlü öneri, orta düzeyde kanıt).
  6. Antibiyotikler (imidazoller) etkili olabilir ve basit perianal fistüllerin tedavisinde düşünülmelidir ( 249 ) (güçlü öneri, orta düzeyde kanıt).
  7. İnfliksimaba antibiyotik eklenmesi, tek başına infliksimabdan daha etkilidir ve perianal fistüllerin tedavisinde düşünülmelidir ( 250 ) (güçlü öneri, orta düzeyde kanıt).
  8. Fistülize edici Crohn hastalığının anti-TNF ajanları ile tedavisinden önce apselerin boşaltılması (cerrahi veya perkütan olarak) yapılmalıdır ( 251 ) (uzman görüşü) (şartlı öneri, çok düşük kanıt düzeyi).
  9. Setonların yerleştirilmesi, infliximabın etkinliğini arttırır ve perianal fistüllerin tedavisinde düşünülmelidir ( 251,252 ) (güçlü öneri, orta düzeyde kanıt).

ÇH’de perianal apse varlığı cerrahi drenajı tetiklemelidir (Özet Açıklama).

Fistülizasyon CD’si, tedaviyi uygun şekilde yönlendirmek için tıbbi ve cerrahi sağlayıcılar arasında dikkatli değerlendirme ve bakımın koordinasyonunu gerektiren terapötik bir zorluktur.

Fistüller ÇH’li hastaların yaklaşık üçte birinde görülür ve en yaygın yerleşim yeri perianal fistüllerdir. İç fistüller nadiren tedavi gerektirir ve genellikle asemptomatiktir. Fistüller ortaya çıkarsa ve semptomatikse ve majör fistülleri temsil ediyorsa (mideden ileuma; orta veya proksimal ince bağırsaktan kolona) ve ishal veya ince bağırsakta aşırı bakteri üremesi ile ilişkiliyse, cerrahi veya tıbbi tedavi önerilir. Biyolojik tedavi veya antimetabolit tedavisi (azatioprin, 6-merkaptopürin veya metotreksat) gibi ajanlarla immünosupresif tedaviye başlamadan önce, kesitsel görüntüleme ile apse gibi piyojenik komplikasyonlar dışlanmalıdır. Apseler varsa, biyolojik tedavi veya immünosupresyona başlanmadan önce ilk olarak drenaj ile tedavi edilmelidir ( 253).

Küçük (<5 mm) apseler cerrahi drenaj gerektirmeyebilir. Asemptomatik basit perianal fistüller için tedavi gerekmez. Semptomatik basit fistüller, kesici olmayan setonlar veya fistülotomi ile tedavi edilebilir. Apseli veya apsesiz kompleks fistüller , tipik olarak uygun tıbbi tedavi ile kombinasyon halinde seton yerleştirme ( 254 ) ile tedavi edilmelidir . Setonun çıkarılmasının zamanlaması, sonraki tedaviye ve apse drenajına bağlıdır. Bir cerrahi ilerletme flebi, aktif enfeksiyon veya inflamasyonun olmadığı durumlarda basit fistülü veya karmaşık fistülü, örneğin rektovajinal fistülü kapatabilir ( 255,256,257 ).

Yüksek çıkışlı fistüllerin varlığı tipik olarak cerrahi müdahaleyi zorunlu kılar (proksimal bağırsak sapması, bağırsak segmenti rezeksiyonu veya cerrahi fistül kapatma) ve geçmişte kendiliğinden veya tıbbi tedavi ile kapanmaz. Düşük debili fistüller, antimetabolit tedavisi veya tek başına veya birbiriyle kombinasyon halinde biyolojik tedavi ile tedavi edilebilir; bununla birlikte, anti-metabolit kullanımını destekleyen kanıtlar çok sağlam değildir. Ayrıca bu ajanlar tek tek veya antibiyotiklerle birlikte kullanılabilir.

Perianal fistüllü hastaları değerlendirirken (CD’li hastalarda en yaygın fistül yerleşimi), fistülleri basit (öncelikle tek kanallı anal sfinkter bölgesinde dentat hattın distalinde yer alır) veya kompleks olarak sınıflandırırız. Karmaşık bir fistül, bulunduğu yerde transsfinkterik, suprasfinkterik ve intersfinkterik olabilir ve birden fazla fistül yoluna sahip olabilir. Tedaviler bu kategoriler arasında farklılık gösterebileceğinden, bu sınıflandırmanın gerçekleştirilmesi önemlidir.

Rektumda aktif mukoza tutulumu yokluğunda, basit fistüllü ÇH olan hastalar fistülotomi veya mukozal ilerletme flep cerrahisine iyi yanıt verebilirken, mukozal tutulumu olan hastalar fistülotomi yerine seton yerleştirilmesinden fayda görebilir. İnfliksimabın etkinliğini destekleyen en iyi kanıtlarla immünomodülatörler, vedolizumab veya anti-TNF-α ajanları da düşünülebilir.

Kompleks perianal fistüllerin optimal yönetimi, bir anti-TNF ile cerrahinin bir kombinasyonunu içermelidir. Ameliyat, apse ve fistül yollarının tanımlanmasıyla anestezi altında bir muayeneyi içerir. Fistül apselerine bağlı pelvik sepsis, doku, anal sfinkter ve daha yaygın perianal, jinekolojik ve genitoüriner komplikasyonların doku yıkımına yol açar. Bu amaçla, apseli veya karmaşık fistülü (yani anal sfinkteri, vajinayı veya çoklu yolları içeren) herhangi bir fistül enfeksiyondan arındırılmalıdır. Setonlar, enfeksiyon ve inflamatuar fistül yollarının sürekli drenajına izin veren en yaygın yöntemdir ve immünosupresyonun başlamasından önce gerçekleştirilmelidir ( 258).). Birkaç çalışma, setonların ve ardından infliximabın yerleştirilmesinin faydasını göstermiştir. Bir setonun infliksimab ile kombinasyonu, daha iyi bir genel fistül iyileşme yanıtı, daha uzun fistül kapanma süresi ve tekrarlayan apsenin önlenmesi ve daha düşük genel fistül nüksü oranı göstermiştir ( 252,259,260 ). Önemli dirençli hastalık durumunda, rektal ve/veya perianal iyileşmeyi sağlamak için bir proksimal saptırma gerekli olabilir. Yönlendirmeden sonra, immünomodülatörlü veya immünomodülatörsüz anti-TNF tedavisi gibi yeni bir tedaviye başlanması ek olarak perineal hastalığın iyileşmesini destekleyebilir. Bununla birlikte, sistematik bir gözden geçirme, perianal CD için saptırıcı ostominin uzun vadeli başarısının çok düşük olduğunu göstermektedir ( 261). Çok şiddetli klinik senaryolarda, kalıcı stoma ile proktektomi veya total proktokolektomi gerekli olabilir. Cerrahi ilerletme flepleri, bir anti-TNF ile kombinasyon halinde uzun vadeli iyileşme oranlarının iyileştirilmesinde rol oynar ( 262 ).

İç fistüllerin tedavisi daha zor olmaya devam etmektedir. İç fistüller, rektovajinal fistüller, enterovesik (veya kolovezikal) fistüller veya enteroenterik fistüller şeklinde ortaya çıkabilir. Rektovajinal fistüllerin uygun yönetimi, klasik olarak, başlangıç ​​tedavisi olarak immünomodülatör tedavi (azatioprin/6-merkaptopürin veya anti-TNF antikoru ile monoterapi veya her ikisi ile kombinasyon tedavisi) ile birlikte tıbbi tedavinin kullanılmasını gerektirir. Bu tedavi rejimi genellikle ameliyattan önce düşünülür. Medikal tedavinin amacı, iltihaplı bağırsak mukozasını iyileştirmek ve ardından cerrahi müdahaleye olanak sağlamaktır. Rektovajinal fistüllerin tedavisi için cerrahi seçenekler, fistülün çıkarılmasını ve rektum ile vajina arasına sağlıklı dokunun yerleştirilmesini içerebilir. Genel olarak, çevreleyen dokular iltihaplanmadığında en iyisidir. Herhangi bir aktif enfeksiyonun varlığı, onarım girişiminde bulunmadan önce tedavi edilmeli ve çözülmelidir. Fistül eksizyonundan sonra mukozal ilerletme flebi ile tedavi yapılabilir. Benzer şekilde, enterovezikal veya kolovezikal fistüller immünomodülatör tedavi veya anti-TNF antikorları veya her ikisi ile tedavi edilebilir, ancak tekrarlayan semptomatik idrar yolu enfeksiyonunun ortaya çıkması cerrahi için rölatif bir endikasyondur (özellikle piyelonefrit ile ilişkiliyse). Cerrahi genellikle ilgili iltihaplı bağırsağın rezeksiyonu ve mesane defektinin kapatılmasını içerir. enterovesikal veya kolovezikal fistüller, immünomodülatör tedavi veya anti-TNF antikorları veya her ikisi ile tedavi edilebilir, ancak tekrarlayan semptomatik idrar yolu enfeksiyonunun ortaya çıkması cerrahi için göreceli bir endikasyondur (özellikle piyelonefrit ile ilişkiliyse). Cerrahi genellikle ilgili iltihaplı bağırsağın rezeksiyonu ve mesane defektinin kapatılmasını içerir. enterovesik veya kolovezikal fistüller, immünomodülatör tedavi veya anti-TNF antikorları veya her ikisi ile tedavi edilebilir, ancak tekrarlayan semptomatik idrar yolu enfeksiyonunun ortaya çıkması cerrahi için rölatif bir endikasyondur (özellikle piyelonefrit ile ilişkiliyse). Cerrahi genellikle ilgili iltihaplı bağırsağın rezeksiyonu ve mesane defektinin kapatılmasını içerir.

Son olarak enteroenterik fistüller (ileumdan ileuma gibi) mevcut ve asemptomatik olabilir. Bu fistüller asemptomatik olduğundan cerrahi tedavi gerektirmezler; bununla birlikte, immünomodülatör tedavi veya anti-TNF antikorları veya her ikisi ile tedavi başlatılabilir. Gastrokolik ve koloduodenal fistüller gibi majör semptomatik iç fistüller, bağırsağın bir kısmını atladıkları için semptomlara neden olabilir. Tıbbi tedavi başarısız olursa veya apse gelişirse cerrahi müdahale önerilir.

ÇH’li hastalarda fistülleri tedavi etmek için çeşitli farklı ilaçlar kullanılmıştır. Mesalamin ve kortikosteroidler, CD’yi fistülize etmek için etkisiz tedavilerdir.

Yetersiz çalışılmış olmasına rağmen, antibiyotikler basit, yüzeysel perianal fistülleri, sfinkter kas sistemine minimum penetrasyon ile iyileştirebilir ve daha karmaşık fistüllerle ilişkili perianal sepsisin tedavisinde yardımcı bir rol oynayabilir. Basit fistüller tıbbi tedaviye iyi yanıt verir. Perianal CD tedavisinde metronidazol ve siprofloksasin değerlendirilmiştir ( 263,264,265,266). Tipik ilk tıbbi tedavi, metronidazol (10 ila 20 mg/kg/gün oral yoldan 4 ila 8 hafta) ve/veya siprofloksasin (4 ila 8 hafta boyunca günde iki kez 500 mg oral) veya levofloksasin (günde bir kez 500-750 mg) ile tedaviyi içerebilir. 4 ila 8 hafta) fistül ve eşzamanlı mukozal hastalığın tedavisi için. Antibiyotikler (örneğin, metronidazol, siprofloksasin ve levofloksasin) fistül semptomlarını iyileştirir ve basit fistüllerin iyileşmesi ile ilişkili olabilir. Metronidazol ve siprofloksasin karmaşık perianal fistülleri iyileştirmede etkili olmamıştır, ancak fistülle ilgili semptomları iyileştirebilir ( 249). Antibiyotikler en yaygın olarak aktif enfeksiyon için uygulanır, ancak nadiren apsenin cerrahi drenajı ihtiyacının yerini alır. Florokinolonları kullanırken tendinit, tendon kopması ve nöropati oluşumu için son uyarılar olmuştur.

Tiyopurinler, yeterince çalışılmamış olmasına rağmen, perianal fistül semptomlarının azalmasına da yol açabilir, ancak etkinin başlaması yavaş olabilir. Azatioprin ve 6-merkaptopurinin fistülize edici CD tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir. Takrolimus, fistülize edici CD’nin kısa süreli tedavisinde etkilidir; bununla birlikte, önemli toksisite, bu ajanla uzun süreli tedaviyi engellemektedir.

Anti-TNF’ler perianal fistülün kapatılmasında etkilidir, ancak prospektif, randomize kontrollü bir çalışmada sadece infliximab çalışılmıştır. İlk çalışmada, 0, 2 ve 6. haftalarda 5 mg/kg infliksimab, hastaların çoğunda 1 ay arayla 2 ardışık ziyarette perianal fistülün tüm drenajının kesilmesine yol açmıştır ve hastaların çoğunda tam kapanma olarak tanımlanmıştır.( 244 ) A müteakip, büyük randomize kontrollü çalışma, infliksimabın perianal fistülün kapanmasının indüklenmesi için etkinliğini doğruladı, aynı zamanda klinik değerlendirmede >%50 kapanma olarak tanımlanan tam kapanma ve yanıtın idamesi için her 8 haftada bir 5 mg/kg dozunda ( 245 ) . Infliximab, rektovajinal fistül kapanmasının yanıtını sürdürmede de etkili olabilir ( 246). Klinik uygulama gruplarından yapılan müteakip çalışmalar, perianal fistül kapanmasının indüklenmesi ve yanıtın sürdürülmesi için infliksimabın etkinliğini tekrarlamıştır ( 267,268 ). Tam olarak araştırılmamış olmasına rağmen, adalimumab perianal fistüllerin belirti ve semptomlarının tedavisinde de etkili olabilir. Perianal fistül kapanması, adalimumab veya sertolizumab çalışmalarının hiçbirinin birincil son noktası değildi. On post hoc iki adalimumab CD çalışmalarından analizi, fistül kapatılması (plasebo üzerinde hiçbir yararı yoktu 269270 ). CD için adalimumabın büyük bir idame çalışmasında, fistül yanıtı ve remisyon, plaseboya kıyasla daha yüksek bir hasta yüzdesinde elde edilen ikincil bir son noktaydı ( 218,220,271,272). Küçük bir açık etiketli adalimumab denemesi de fistül indüksiyonunun remisyon ve kapanmanın sürdürülmesi için bir fayda olduğunu öne sürdü ( 272 ). Benzer şekilde, sertolizumab pegol, vedolizumab ve ustekinumab denemelerinin post hoc analizine dayanan bir etkinlik önerisi vardır , ancak fistülize edici CD’de kesin faydayı gösteren kontrollü çalışma yoktur ( 220,273,274 ). Ayrıca anti-TNF tedavisi ve antibiyotiklerle kombinasyon tedavisinin kullanılması, her bir ajanın ayrı ayrı kullanılmasından daha faydalı olabilir. Siprofloksasin ve infliximab veya siprofloksasin ve adalimumab ile kombinasyon tedavisinin, fistülleri tedavi etmek için her bir anti-TNF ajan için monoterapiden daha etkili olduğu ve fistül drenajının azaltılmasında etkili olduğu gösterilmiştir.

LUMİNAL CROHN HASTALIĞININ İDAM TEDAVİSİ

Asemptomatik (sessiz), hafif Crohn hastalığı olan bazı hastalar için idame tedavisi bir tedavi seçeneği değildir (Özet Açıklama).

Kısa bir barsak segmentinde lokalize semptomatik Crohn hastalığı olan hastalarda cerrahi düşünülebilir ( Özet Açıklama).

Öneriler

  1. Kortikosteroidlerle remisyon sağlandığında, bir tiopürin veya metotreksat düşünülmelidir (güçlü öneri, orta düzeyde kanıt).
  2. Steroid bağımlı hastalarda anti-TNF tedavisi olsun veya olmasın tiopürin veya metotreksat başlanmalıdır (güçlü öneri, orta düzeyde kanıt).

Kortikosteroidler, remisyonun sürdürülmesinde etkinlik olmaması ve yan etkiler nedeniyle ÇH’nin uzun süreli tedavisi için endike değildir ( 275 ). Kortikosteroid remisyon indüksiyonundan sonra bir tiopurinin kullanıldığı üç senaryo vardır. Bir senaryo, ilk kortikosteroid kürü sırasında tiopurini başlatmaktır, ikincisi tekrarlanan kortikosteroid kürlerinden sonra veya kortikosteroid bağımlı (yani, CD nüksü olmadan steroidi azaltamayan) hastalarda ve üçüncüsü şudur: bir anti-TNF’ye eşlik eden bir ilaç. Yeni tanı konmuş pediatrik ÇH için ilk kortikosteroid kürü ile birlikte uygulandığında idame ilacı olarak 6-merkaptopurinin 1.5 mg/kg/gün etkinliği iyidir ( 276). Tahminen, aynı etkinlik yetişkin bir popülasyonda azatioprin ile gerçekleştirilecektir, ancak azatiyoprinin CD’de erken kullanımına ilişkin randomize, açık etiketli bir çalışma, klinik remisyonda zamana göre bir fayda gösteremedi ( 277 ). Bir tiopurin ile remisyonun sürdürülmesi için en yaygın senaryo, kortikosteroide bağımlı bir hastanınkidir. Azatioprin 2.5 mg/kg/gün ve 6 merkaptopurinin 1.5 mg/kg/ gün’ün CD’de remisyonun sürdürülmesi için etkili olduğunu gösteren birkaç çalışma vardır ( 181,278,279,280,281,282 ). Bir tiopürinin bir anti-TNF ile kombinasyonu, “Anti-TNF bakımı” bölümünde ayrıca tartışılacaktır. Metotreksat, CD remisyonunun sürdürülmesi için kortikosteroidden koruyucu bir ajan olarak da etkilidir.283.284 ). Haftada 25 mg’lık bir dozda parenteral (SC veya IM) uygulanan metotreksat, steroid indüksiyonundan sonra CD’de remisyonun sürdürülmesinde etkilidir ( 285 ). 4 ay boyunca haftada 25 mg parenteral metotreksat ile steroidsiz remisyon sürdürülürse, metotreksat dozu haftada 15 mg’a düşürülebilir ( 204). ÇH’li hastalarda remisyonun sürdürülmesi için oral metotreksat kullanımının etkinliğini gösteren veriler eksiktir. Normal ince bağırsak emilimi olan hastaların, haftada bir kez 15 mg ila 25 mg arasında parenteral metotreksat ile oral metotreksata başlanabileceği veya değiştirilebileceği algılanmaktadır; ancak, bu iddiayı değerlendiren kontrollü veriler eksiktir. Benzer şekilde, düşük dozda oral metotreksatın (haftada bir kez 12.5 mg), bir monoklonal antikor biyolojik ajanına karşı immünojenisiteyi önlemede etkili olduğu gösterilmiştir.

Öneriler

  1. Oral 5-aminosalisilik asidin Crohn hastalığı olan hastalarda tıbbi olarak indüklenen remisyonun sürdürülmesinde etkili olduğu gösterilmemiştir ve uzun süreli tedavi için önerilmemektedir (güçlü öneri, orta düzeyde kanıt).

Crohn hastalığı olan hastalarda tıbben indüklenen remisyonun sürdürülmesinde sulfasalazin veya olsalazinin etkinliğini gösteren veriler eksiktir ve bu ajanlar uzun süreli tedavi için önerilmemektedir ( Özet Açıklama)

5-Aminosalisilatlar, tıbbi olarak indüklenen CD remisyonunun sürdürülmesi için kapsamlı bir şekilde çalışılmıştır ve sınırlı fayda göstermiştir. Günde 1 ile 4 g arasında değişen dozlarda ve 4 ay ile 36 ay arasında idame tedavisi süresinde değişen 11 plasebo kontrollü çalışma vardı ve en çok değerlendirilen 12 aylık süre ( 286,287,288.289,290,291,292,293,294,295,296 ) vardı. Çalışmaların dördü plaseboya kıyasla CD relapsında anlamlı bir azalma bildirdi ( P <0.05); ancak diğer 7 çalışma nüksetmeyi önlemediğini gösterdi. CD’li hastalarda tıbbi olarak indüklenen remisyonun sürdürülmesi için mesalaminin etkinliğini değerlendiren 5 meta-analiz vardı ( 173,297,298,299,300).). Meta-analizlerde değerlendirilen araştırma sayısı, her bir analizde toplam 941 hasta ile 1.500 hasta olmak üzere 7 ile 10 arasında değişmektedir. Meta-analizlerin çoğu, remisyonun sürdürülmesi için mesalaminin klinik olarak anlamlı bir faydasını gösterse de, olasılık oranı için %95 GA ya birliği aştı ya da birliğe yaklaştı. Mesalamin ve kontrol arasındaki terapötik avantaj, tedavi için gereken sayı (NNT) 15’in üzerinde olan çoğu meta-analiz için <%10’du. Verilerin toplamı göz önüne alındığında, tıbbi olarak indüklenen remisyonun sürdürülmesi için 5-ASA önerilmez.

Öneriler

  1. Kortikosteroidler Crohn hastalığında tıbbi olarak indüklenen remisyonun sürdürülmesinde etkili değildir ve uzun süreli tedavi için kullanılmamalıdır (güçlü öneri, orta düzeyde kanıt).
  2. Budesonid, Crohn hastalığının remisyonunu 4 aydan fazla sürdürmek için kullanılmamalıdır (güçlü öneri, orta düzeyde kanıt).

Kortikosteroidler, ÇH’nin remisyonunun indüksiyonunda etkilidir ancak idamesinde etkili değildir. Kortikosteroidlerin kullanımı, kortikosteroid koruyucu ajanlar (biyolojik terapi veya immünomodülatörler gibi) verilmeye çalışılmadan 3 sürekli ayı geçmemelidir. Cerrahi veya tıbbi olarak indüklenen remisyona sahip 403 hastayı içeren bir meta-analizde, kortikosteroidler remisyonun sürdürülmesinde etkili değildi ( 275) Plasebo ve kortikosteroidler arasında 6., 12 ve 24. aylarda remisyon oranları farklı değildi. Kortikosteroidlerle ilişkili yan etkiler, tüm zaman noktalarında plasebodan önemli ölçüde daha yüksekti ve remisyonun sürdürülmesi için kullanılmamalıdır. Enterik kaplı budesonidin hafif ila orta dereceli ileoçekal CD’li hastalarda semptomların tekrarlama süresini uzattığı gösterilmiştir, ancak remisyonun sürdürülmesinde etkili olduğu gösterilmemiştir. Budesonid remisyonunun sürdürülmesini değerlendiren altı randomize plasebo kontrollü çalışma vardı ( 301,302,303,304,305,306). 3 ila 6 mg budesonid için 12 aylık nüks oranları %40 ila 74 arasında değişmiştir ve plasebodan önemli ölçüde farklı değildi. Bir çalışma, plaseboya kıyasla nüks oranında bir azalma gösterdi, ancak bu, 3 aylık erken bir zaman noktasında meydana geldi ( 304 ). CD’de remisyonun sürdürülmesi için budesonidin etkinliği üzerine dört meta-analiz yayınlanmıştır. Sonuçlar, semptomların nüksetmesine kadar geçen ortalama sürede yalnızca hafif iyileşmeler ile remisyonun sürdürülmesinde hiçbir yarar göstermemesiyle karıştırılmıştır ( 307.308.309.310).). Budesonid meta-analizleri, 3 ve 6 mg’lık budesonid dozlarını içermiştir ve plaseboya kıyasla artan yan etkiler bildirmiştir. Anormal adrenokortikoid stimülasyon testleri ve kemik mineral yoğunluğundaki değişiklik, plaseboya kıyasla budesonidde daha yüksekti, ancak geleneksel glukokortikosteroidlerden daha düşüktü.

Öneriler

  1. Anti-TNF tedavisi, özellikle infliksimab, adalimumab ve sertolizumab pegol, anti-TNF ile indüklenen remisyonun remisyonunu sürdürmek için kullanılmalıdır (güçlü öneri, yüksek kanıt düzeyi).
  2. Anti-TNF monoterapisi, anti-TNF ile indüklenen remisyonun sürdürülmesinde etkilidir, ancak immünojenisite ve yanıt kaybı potansiyeli nedeniyle, azatioprin/6-merkaptopürin veya metotreksat ile kombinasyon düşünülmelidir (güçlü öneri, orta düzeyde kanıt).

Infliximab, adalimumab ve certolizumab pegol, lümen CD’sinin tıbbi olarak indüklenen remisyonunun sürdürülmesi için etkilidir ve çok sayıda klinik çalışma, indüksiyonun ötesinde anti-TNF’lerin kullanımını desteklemiştir ( 218,219,273,311,312,313,314 ). Remisyonu sürdürmek için anti-TNF’leri değerlendiren bir meta-analiz ve bir Cochrane Veritabanı Sistematik incelemesi yapılmıştır ( 315). Meta-analizde, indüksiyon anti-TNF’ye yanıt veren ÇH hastalarının, plaseboya kıyasla bir anti-TNF ile 52 hafta boyunca remisyon sağlama olasılığı daha yüksekti. İdame anti-TNF tedavisinin güvenliği de değerlendirildi. Toplam 5.356 kişiyle değerlendirilen 21 çalışma vardı ve anti-TNF tedavisi, plaseboya kıyasla ciddi enfeksiyon, malignite veya ölüm riskini artırmadı. Cochrane Veri Tabanı incelemesinde, her 8 haftada bir 5 veya 10 mg/kg infliximabın havuzlanmış analizi, remisyonun sürdürülmesinde plaseboya ve 54. haftadaki klinik yanıta göre daha üstün bulunmuştur, 4 haftada bir 400 mg sertolizumab pegol plaseboya göre daha üstün bulunmuştur. 26. haftaya kadar remisyon ve klinik yanıtın sürdürülmesi ve iki haftada bir veya her hafta 40 mg adalimumab, 54. haftaya kadar klinik remisyonun sürdürülmesinde plasebodan üstündü (217 ). Anti-TNF tedavisi ve plasebo arasında yan etkiler eşitti, ancak yazarlar belirli bireysel çalışmalarda daha yüksek oranlarda lenfoma ve tüberküloz kaydetti.

Bir anti-TNF ve bir immünomodülatör ile kombinasyon tedavisinin, monoterapiye kıyasla kısa süreli etkinliği iyileştirdiği gösterilmiştir ( 221 ). Bir tiopurin veya metotreksatın anti-TNF tedavisi ile kombinasyonu immünojenisiteyi azaltır ve yazarlar bu stratejiyi önermektedir ( 316,317 ). Bazı kanıtlar, monoterapide sadece her zaman güçlü biyolojik terapi seviyelerini koruyarak immünojenisiteden kaçınılabileceğini ve kombinasyon terapisinde immünomodülatörün birincil etkisinin, spesifik olmayan şekilde artan dip biyolojik konsantrasyonlarda olduğunu göstermektedir ( 318 ).

Kombinasyon tedavisinin yararları ve riskleri kişiselleştirilmelidir. Azatioprin veya 6 merkaptopurin ile tedavi edilen hastalarda, özellikle erkeklerde ve daha genç yaşta teşhis edilen hastalarda lenfoma riski daha yüksektir ( 197 ). Ayrıca, bir tiopurin bir anti-TNF ile kombine edildiğinde rapor edilen, nadir fakat artan bir hepatosplenik T hücreli lenfoma riski vardır ( 319 ). Tiopürinler ve anti-TNF’lerin kombinasyonu ile her iki ilacın tek başına kullanılmasına kıyasla daha yüksek fırsatçı enfeksiyon riski yoktur ( 27,320,321 ).

Öneriler

  1. Vedolizumab, Crohn hastalığının vedolizumabın neden olduğu remisyonun remisyonunun sürdürülmesi için kullanılmalıdır (koşullu öneri, orta düzeyde kanıt).
  2. Natalizumab, Crohn hastalığı olan hastalarda natalizumabın neden olduğu remisyonun remisyonunun sürdürülmesi için yalnızca JC virüsü negatifse düşünülmelidir (koşullu öneri, orta düzeyde kanıt).

Natalizumab monoterapisi, natalizumabın neden olduğu CD remisyonunun sürdürülmesinde etkilidir ( 322,323 ). 4 haftada bir 300 mg Natalizumab, 36. haftaya kadar klinik yanıt ve klinik remisyonun sürdürülmesinde plaseboya göre daha üstündü. Artan PML riski nedeniyle, tüm hastalar her 6 ayda bir JC virüsü için test edilmeli ve pozitifse natalizumab almamalıdır ( 324 ). Natalizumab, artan PML riski nedeniyle immünosupresif tedavi ile birlikte kullanılmamalıdır.

Vedolizumab monoterapisi, vedolizumabın neden olduğu yanıt veya remisyonun sürdürülmesinde etkilidir ( 232 ). Her 8 haftada bir 300 mg Vedolizumab, 54. haftaya kadar klinik yanıt ve remisyonun sürdürülmesinde plaseboya göre daha üstündü. Vedolizumabın bağırsak seçici doğası nedeniyle, natalizumabın aksine merkezi sinir sistemi tutulumu yoktur. Bugüne kadar vedolizumab ile PML vakası bildirilmemiştir. Vedolizumab monoterapi olarak uygulanabilir; bununla birlikte, immünojenisite ve yanıt kaybı potansiyeli nedeniyle, azatioprin/6 merkaptopurin veya metotreksat ile kombinasyon düşünülebilir. Kombinasyon tedavisinin riskleri ve yararları her hastada ayrı ayrı değerlendirilmelidir.

Öneriler

  1. Ustekinumab, Crohn hastalığında ustekinumabın neden olduğu yanıtın remisyonunun sürdürülmesi için kullanılmalıdır (koşullu öneri, orta düzeyde kanıt).

Subkutan ustekinumab monoterapisinin, intravenöz bir ustekinumab dozuna klinik yanıt gösteren orta-şiddetli ÇH hastaları arasında klinik remisyonun sürdürülmesinde etkili olduğu gösterilmiştir ve bu, konvansiyonel tedavide başarısız olanlar ve başarısız anti-TNF tedavisi ( 233 ).

POSTOPERATİF CROHN HASTALIĞI: BAKIM, ÖNLEME VE TEDAVİ

Nüks için risk faktörleri olan hastalarda ince bağırsak rezeksiyonu sonrası profilaktik tedavi önerilir (Özet Açıklama).

Öneriler

  1. Crohn hastalığı olan tüm hastalar sigarayı bırakmalıdır (şartlı öneri, çok düşük kanıt düzeyi).

Postoperatif ÇH nüks olasılığını artıran çeşitli risk faktörleri tanımlanmıştır ( 325 ). Ameliyat sonrası nüks için en büyük riskin habercisi olan üç faktör şunlardır: (i) ameliyattan sonra, özellikle kadınlarda ve çok sigara içenlerde aktif tütün kullanımı; (ii) penetran hastalığı olan hastalar (yani fistüller, apseler ve bağırsak perforasyonu); ve (iii) iki veya daha fazla ameliyat geçirmiş olanlar. Bu risk faktörlerine sahip hastalar, gelecekteki nüksü önlemek için ameliyat sonrası ÇH ilacı almalıdır ( 326).). Resmi olarak çalışılmamış olmasına rağmen, bir immünomodülatör veya biyolojik ajanla tedaviye rağmen cerrahiye ilerleyen hastalar muhtemelen benzersiz agresif bir CD fenotipini temsil eder ve yüksek postoperatif nüks riski altındadır. Postoperatif nüks için diğer risk faktörleri şunları içerir: tanı ile ameliyat arasındaki sürenin daha kısa olması (<10 yıl), hastalığın ileum ve kolondaki yerleşimi (tek başına ileum yerine), perianal fistül, cerrahiye yol açan daha şiddetli hastalık, rezeksiyon gerektiren bağırsak segmenti ve ameliyattan önce kortikosteroid ihtiyacı. Postoperatif ÇH nüksü için değiştirilebilir tek risk faktörü sigara içimidir ve tüm hastalar bırakmaları için kuvvetle teşvik edilmelidir ( 327 ).

Öneriler

  1. Mesalamin, postoperatif Crohn hastalığını önlemede sınırlı yarar sağlar, ancak izole ileal rezeksiyonu olan ve nüks için risk faktörü olmayan hastalarda tedavi olmamasına ek olarak bir seçenek ( koşullu öneri, orta düzeyde kanıt).

Mesalamin, postoperatif CD nüksünü önlemek için güvenli ancak minimal etkili bir ilaçtır ( 328,329,330,331,332,333 ). Bir Cochrane analizi, mesalaminin klinik nüksü (RR, 0.76; %95 GA, 0.62-0.94) ve şiddetli endoskopik nüksü (RR, 0.50; %95 GA, 0.29-0.84) plaseboya kıyasla azalttığını, ancak NNT’nin 12 ve 8, sırasıyla ( 329,334 ). Daha sonraki bir sistematik inceleme ve meta-analiz, mesalaminin plaseboya kıyasla postoperatif nüksü önlemede sadece mütevazı bir fayda sağladığı sonucuna varmıştır ( 335). Meta-analiz, toplam 1.282 hasta ile 11 randomize kontrollü çalışmayı içeriyordu ve 5-ASA’ların plaseboya kıyasla nüksü azalttığını buldu (RR, 0.86; %95 GA, 0.74-0.99), ancak NNT’si 13. -ASA’lar ayrıca sulfasalazin ve mesalamin olarak ayrı ayrı analiz edildi. Plaseboya kıyasla sülfasalazin nüksü önlemedi (RR, 0.97; %95 GA, 0.72–1.31) ve mesalamin, plaseboya veya tedavi uygulanmamasına kıyasla nüksü önledi (RR, 0.80; %95 GA, 0.70-0.92) ancak NNT’si 10 Genel olarak, mesalamin yalnızca immünosupresif tedavinin garanti edilmediği veya kontrendike olduğu durumlarda düşünülmelidir.

Öneriler

  1. Crohn hastalarında ince bağırsak rezeksiyonundan sonra nüksü önlemek için 1 ila 2 g/gün arasındaki dozlarda imidazol antibiyotikler (metronidazol ve ornidazol) kullanılabilir (koşullu öneri, düşük kanıt düzeyi).

Metronidazol (20 mg/kg), cerrahiden 3 ay sonra plasebo ile tedavi edilen hastalara kıyasla şiddetli (i3-4) (çevrimiçi Ek Bilgi) endoskopik tekrarlayan hastalık insidansını ve 1 yılda klinik nüks ( 336 ) önemli ölçüde azaltabilir . Ornidazol (1 g/gün) ayrıca 1 yılda postoperatif klinik nüksü azaltır ( 337). Ancak metronidazol ve ornidazolün ÇH nüksünü önlemedeki faydası bu ilaçlar kesildiğinde kaybolur. Plasebo kontrollü çalışmalarda, hastaların yaklaşık %50’si antibiyotiklere karşı toleranssızdı ve bu postoperatif önleme stratejisi çoğu hasta için sürdürülebilir değil. 3 ay boyunca metronidazol (1 g/gün) ile 12 ay boyunca azatioprin (100-150 mg/gün) kombinasyonu, sadece metronidazol alan hastalara kıyasla ameliyattan 1 yıl sonra endoskopik tekrarlayan hastalığı (i2-4) azaltır ( 338 ).

Öneriler

  1. Tiopürinler, klinik ve endoskopik nüksü önlemek için kullanılabilir ve mesalamin veya plasebodan daha etkilidir. Ancak ciddi endoskopik nüksü önlemede etkili değiller (güçlü öneri, orta düzeyde kanıt).

Tiyopurinler, postoperatif CD’nin önlenmesi için kapsamlı bir şekilde çalışılmıştır ve bazı araştırmalar fayda gösterirken diğerleri göstermemiştir ( 338,339,340,341,342 ). Daha sonra bir Cochrane analizi ve iki meta-analiz yapılmıştır. Cochrane analizinde, tiopürinlerin klinik nüksü (RR, 0,59; %95 GA, 0,38-0,92; NNT=7) ve ciddi endoskopik nüksü (RR, 0,64; 95 CI, 0,44-0,92; NNT=4) önemli ölçüde azalttığı bulundu. plasebo ile karşılaştırıldığında ve mesalamine üstün olduğu bulundu ( 334 ). Tiopürinlerin 1 yılda klinik nüksü önlemede plasebodan daha etkili olduğu belirlenen dört kontrollü çalışmanın eş zamanlı bir meta-analizinde benzer bulgular rapor edilmiştir (ortalama fark, %8; %95 GA, %1-15; P=0.021; NNT=13) ve cerrahi sonrası 2 yıl (ortalama fark, %13; %95 GA, %2-24; P =0.018; NNT=8) ve endoskopik nüks (i2-4) (ortalama fark, %23; 95 % CI, %9–37; P =0,0016; NNT=4) ameliyattan 1 yıl sonra ( 343 ). Beş kontrollü çalışmanın başka bir meta-analizinde, tiopürinlerin klinik nüksü önlemede plasebo veya mesalaminden (kontroller) daha etkili olmadığı belirlendi (1. yıl RR, 0.88; %95 GA, 0.60–1.30; P =0.53 ve 2. yıl). RR, 0,76; %95 GA, 0,55–1,05; P =0,10), ancak endoskopik nüksü önlemede daha etkiliydi (yıl 1 RR, 0,71; %95 GA, 0,53-0,94; P =0,02) ( 344). Kontrollere kıyasla tiopürin alan hastalarda ilaç kesilmesine yol açan önemli ölçüde daha fazla yan etki vardı (RR, 2.57; %95 GA, 1.47-4.51; P =0.001).

Öneriler

  1. Yüksek riskli hastalarda, postoperatif Crohn hastalığı nüksünü önlemek için anti-TNF ajanlara ameliyattan sonraki 4 hafta içinde başlanmalıdır (koşullu öneri, düşük kanıt düzeyi).
  2. Postoperatif Crohn hastalığına ilişkin veriler eksik olsa da, immünojenisiteyi ve yanıt kaybını azaltmak için anti-TNF tedavisi bir immünomodülatör ile birleştirilmelidir (koşullu öneri, çok düşük kanıt düzeyi).

Artan kanıtlar, anti-TNF tedavisinin postoperatif nüksü önlemek için en etkili tedavi olduğunu ve ameliyattan sonra ÇH’nin doğal seyrini değiştirme potansiyeline sahip olabileceğini göstermektedir. Adalimumab ve infliximab ile ilgili çok sayıda açık etiketli çalışma, bir küçük tek merkezli randomize kontrollü infliximab çalışması ve bir büyük uluslararası, çok merkezli randomize kontrollü infliksimab çalışması ( 345,346,347,348,349,350,351,352,353,354,355,356 ) olmuştur. İki meta-analiz, postoperatif CD’yi önlemenin etkinliği için anti-TNF’leri içermiştir ( 357,358 ). Bir meta-analiz sadece bir anti-TNF çalışmasını içeriyordu, ancak infliksimabın CD için cerrahi sonrası klinik ve endoskopik nüksü önlemede plaseboya göre daha üstün olduğu sonucuna varıldı ( 358). 5-ASA, antibiyotik ve immünomodülatör tedavileri kapsayan 21 kontrollü çalışmanın ağ meta-analizinde, anti-TNF monoterapisi klinik relaps (RR, 0.04; %95 GA, 0.00-0.14) ve endoskopik relaps (RR, 0,01; %95 GA, 0,00–0,05) plaseboyla karşılaştırıldığında ( 357 ). Anti-TNF monoterapisi, diğer tüm ilaç stratejilerine göre büyük etki boyutlarıyla (klinik relaps RR, 0.02-0.20; endoskopik relaps RR, 0.005-0.04) postoperatif ÇH nüksünü önlemek için en etkili ilaç müdahalesiydi.

Buna göre yazarlar, postoperatif nüks açısından yüksek risk altındaki hastalar veya denemiş ve başarısız olmuş veya tiopürinlere karşı toleransı olmayan hastalar için birinci basamak profilaktik tedavi olarak anti-TNF tedavisini önermektedir. Tiopürinin bir anti-TNF ile kombinasyonunun monoterapi anti-TNF’den daha etkili olup olmadığı bilinmemektedir ve bugüne kadar yapılan postoperatif araştırmalar sadece monoterapiyi değerlendirmiştir. Kombinasyon infliksimab ve azatioprin ile tedavi edilen CD hastaları, her iki ilaca tek başına kıyasla daha yüksek yanıt ve remisyon oranlarına sahiptir ( 215,221 ). Yazarlar kombinasyon tedavisi önermekle birlikte anti-TNF monoterapisinin kabul edilebilir bir postoperatif tedavi yaklaşımı olduğunu kabul etmektedirler.

Tedaviye karar verirken postoperatif Crohn hastalığının tekrarlaması için risk faktörleri dikkate alınmalıdır (Özet Açıklama).

Postoperatif ÇH nüksü için düşük risk altındaki hastalar sigara içmeyen, penetran hastalığı olmayan ve daha önce cerrahi rezeksiyon geçirmemiş hastalardır. Bu popülasyonda cerrahi sonrası hiçbir tedavi, daha sonra ÇH nüksünün varlığını değerlendirmek için 6 aylık postoperatif kolonoskopi yapılması makul olacaktır. Sigara içmeyen, önceden cerrahi rezeksiyon öyküsü olmayan penetran hastalığı olan ve önceden ilaç almamış hastalara metronidazol ile veya metronidazol olmadan tiopürin verilmeli ve ardından 6 ayda kolonoskopi yapılmalıdır. Kolonoskopide ÇH bulgusu varsa anti-TNF tedavisi eklenmelidir ( 359,360). 10 yıllık bir süre içinde önceden rezeksiyon geçirmiş hastalar, bir immünomodülatörlü veya immünomodülatörsüz postoperatif anti-TNF tedavisi almalı ve postoperatif 6. ayda müteakip kolonoskopiye tabi tutulmalıdır.

Ameliyata ne zaman başvurulur

Crohn hastalığının enterik komplikasyonlarını tedavi etmek için cerrahi gereklidir (Özet Açıklama).

Hastalıklı bağırsağın bir bölümünün rezeksiyonu, bir Crohn hastalığı için en yaygın ameliyattır ( Özet Açıklama).

İnatçı kanama, perforasyon, kalıcı veya tekrarlayan obstrüksiyon, apse, displazi veya kanser veya tıbbi olarak dirençli hastalığı olan CD hastalarında cerrahi gereklidir ( 361 ). ÇH’de bağırsağın cerrahi rezeksiyonu için en yaygın endikasyon, fibrostenotik darlık nedeniyle ince barsak obstrüksiyonudur ( 362 ). Bağırsak rezeksiyonu için ikinci en yaygın endikasyon penetran CD ile ilgilidir (örneğin, apse veya balgamla sonuçlanan bir iç fistül veya sinüs yolu). Darlık için en kesin tedavi bağırsak rezeksiyonu olsa da, kısa bağırsak sendromu riski taşıyan hastalarda bağırsak koruyucu önlem olarak striktüroplasti bir seçenektir. CD’nin yönetimi gastroenterolog ve cerrah arasında multidisipliner bir yaklaşım gerektirir (363 ). Cerrahi bir ilaç başarısızlığı olarak kabul edilmez ve darlık veya penetran komplikasyonları olan ÇH hastalarında erken cerrahi konsültasyon uygundur.

Karın içi apse için her zaman ameliyat gerekir mi?

Öneriler.

  1. Karın içi apse, radyografik veya cerrahi olarak antibiyotik ve drenaj prosedürü ile tedavi edilmelidir (koşullu öneri, düşük kanıt düzeyi).

Abdominal apse gelişen Crohn hastaları cerrahi rezeksiyona tabi tutulmalıdır. Bununla birlikte, bazıları radyolojik olarak yönlendirilen drenajdan sonra tıbbi tedaviye yanıt verebilir (Özet Açıklama).

Abdominal apse ile birlikte aktif luminal CD varlığı genellikle sinüs yolu veya fistülün sonucudur ve sıklıkla bağırsak darlığı ile ilişkilidir ( 364 ). Küçük interloop apseleri perkütan drenaja uygun olmayabilir; ancak çoğu CD apsesine ultrasonografik veya bilgisayarlı tomografi kılavuzluğunda drenaj prosedürleriyle erişilebilir ( 365,366,367 ). Apse boşaltıldıktan sonra çoğu hasta gecikmiş cerrahi rezeksiyondan fayda görür ( 368). Apse drene olana kadar bağırsak rezeksiyonunun ertelenmesinin gerekçesi, peritonit ve karın içi sepsisli hastaların cerrahi anastomoz oluşturulmadan önce geçici, saptırıcı bir ostomi gerektirmesidir. Bazı hastalar, özellikle yeni bir teşhisi olan ve striktür hastalığı olmayanlar olmak üzere, CD tıbbi tedavisinin izlediği apse drenajı kombinasyonundan fayda görebilir ( 253,369 ). Bugüne kadar, perkütan drenajı takiben gecikmiş bağırsak rezeksiyonu ile medikal tedaviyi karşılaştıran bir çalışma bulunmamaktadır.

GELECEK DİREKTİFLERİ

ÇH’li hastaların tedavisindeki son gelişmelere rağmen, halen mevcut ilaç tedavimize yeterince yanıt vermeyen geniş bir hasta grubu bulunmaktadır. Bir bireyin belirli bir biyolojiye yanıt verip vermeyeceğini seçici olarak belirleyemiyoruz, bu daha çok “bekle ve gör” yaklaşımıdır. Artık bir hassas tıp çağına giriyoruz ve yanıtı veya yanıtsızlığı öngören faktörleri keşfetmeye başladık. Gelecekte, IBD için biyolojik tedavilerin, belirli doku imzaları ve güvenilir biyobelirteçler tarafından belirlendiği üzere, bireysel bir hastanın spesifik yarar/risk değerlendirmesine dayalı olarak daha seçici bir şekilde kullanılması muhtemeldir ve muhtemelen tedavileri boyunca ayarlanacaktır. Tıbbi tedavi savaş sandığımızı kesinlikle genişleteceğiz ve hastalarımızı tedavi etmek için farklı etki mekanizmalarına sahip etkili biyolojikleri ortaya çıkaracağız. İlk biyolojik ilaç başarısız olursa, hastalar başka bir ajana geçebilecek ve hatta kombinasyon biyolojikleri gerçek olabilir.

YENİ AJANLAR

Şu anda, CD’li hastaları etkili bir şekilde tedavi etme yetenekleri için araştırılmakta olan çeşitli geliştirme aşamalarında çok sayıda yeni ajan bulunmaktadır. ÇH’li hastaların tedavisi için karşılanmamış bir ihtiyaç vardır. Daha önce anti-TNF kullanmamış hastaların yaklaşık üçte birinde, anti-TNF tedavisine birincil yanıtsızlık vardır. İlk anti-TNF tedavisine yanıt veren hastalar arasında, yaklaşık üçte biri daha sonra tedaviye yanıtını kaybeder veya tedaviye karşı toleranssız hale gelir (ikincil yanıt vermeyenler). Bu ikincil yanıt vermeyen kişiler, mevcut ilaçlarının dozunu yükseltebilir, başka bir anti-TNF ajanına geçebilir veya sınıf dışına çıkabilir (bir anti-integrin (natalizumab veya vedolizumab), anti-IL-12 / 23 (ustekinumab) veya yeni bir mekanizma.

CD’li hastaların tedavisi için farklı gelişim aşamalarındaki diğer ajanlardan bazıları, etrolizumab (hem α4β7 hem de αEβ7’yi inhibe eden çift etkili bir anti-integrindir) veya ozanimod (güçlü bir sfingosin-1-) gibi diğer anti-integrinleri içerir. lenfositlerin lenf düğümlerinden çıkışını engelleyen fosfat reseptör modülatörü) ( 370.371 ). Gelişimin erken aşamalarındaki diğer birkaç ajan, anti-IL-23 ajanları, risankizumab ( 372 ) ve brazikumab ( 373 ) ve seçici Janus kinaz-1 inhibitörleri, filgotinib ( 374 ) ve upadacitinib (önceden ABT-494) ( 375) içerir. ).

ÇIKAR ÇATIŞMASI

Makalenin garantörü : Gary R. Lichtenstein, MD, FACG.

Özel yazar katkıları : Gary R. Lichtenstein, Edward V. Loftus, Jr, Kim L. Isaacs, Miguel D. Regueiro, Lauren B. Gerson ve Bruce E. Sands: makaleyi planlamak, verileri toplamak ve yorumlamak ve makaleyi hazırlamak . Gönderilen nihai taslağı onayladı. Lauren B. Gerson, Derece analizini gerçekleştirdi. Onaydan önce vefat ettiği için sunulan son taslağı onaylamadı.

Mali destek : Amerikan Gastroenteroloji Koleji bu kılavuzun oluşturulmasını desteklemiştir.

Potansiyel rekabet eden çıkarlar: Dr. Lichtenstein, AbbVie, Actavis, Alaven, CellCeutrix, Celgene, Ferring, Gilead, Hospira, Janssen Orthobiotech, Ironwood, Luitpold/American Regent, Merck, Pfizer, Prometheus Laboratories, Romark’tan CME programları için danışman olarak hizmet vermiş veya fon almıştır. , Salix Pharmaceuticals/Valeant, Santarus/Receptos/Celgene, Shire Pharmaceuticals, Takeda, UCB. Celgene, Janssen Orthobiotech, Takeda, Salix Pharmaceuticals/Valeant Pharmaceuticals, Santarus/Receptos/Celgene, Shire Pharmaceuticals’dan araştırma fonu almıştır. Gastro-Hep Communications, McMahon Publishing, Springer Science ve Business Media ve Up-Date için editör olarak hizmet vermiş ve onur ödülü almıştır. SLACK’ten kitap telifi aldı. IBD burs eğitimi için Janssen Orthobiotech, Takeda ve Pfizer’den destek almıştır. Dr. Loftus, Janssen, Takeda, UCB, AbbVie, Pfizer, Amgen, Genentech, Receptos, Gilead, Celgene, Seres Therapeutics, MedImmune, Allergan ve Robarts Clinical Trials’dan araştırma desteği almıştır. Janssen, Takeda, UCB, AbbVie, Pfizer, Amgen, Eli Lilly, Celgene, Celltrion Healthcare ve Napo Pharmaceuticals’a danışmanlık yapmıştır. Dr. Sands bir danışman olmuştur ve Pfizer, AbbVie, Amgen, AstraZeneca, Celgene, Janssen, MedImmune, Prometheus Laboratories ve Takeda’dan araştırma hibeleri almıştır, Akros Pharma, Allergan, Arena Pharmaceuticals, Forest Research Institute, Boehringer için danışman olmuştur. -Ingelheim, Forward Pharma, Immune Pharmaceuticals, Lilly, Luitpold Pharmaceuticals, Receptos, Salix Pharmaceuticals, Syngergy Pharmaceuticals, Theravance Biopharma R&D, TiGenix, TopiVert Pharma, UCB ve Vedanta Biosciences, ve American College of Gastroenterology’den bir CME programında konuşma yaptığı için onur ödülü almıştır. Dr. Regueiro, Janssen, Abbvie ve Takeda’dan araştırma desteği almış ve danışman olarak hizmet vermiş ve Amgen, AbbVie, Janssen, Takeda, Pfizer, UCB, Celgene ve Miraca’nın danışma kurullarında yer almıştır. Dr. Isaacs, Janssen, Takeda, UCB, Abbvie, Roche, Eli Lily ve Celgene’den araştırma desteği almıştır. Takeda, Abbvie ve Pfizer’den IBD bursu eğitimi için destek aldı. Medimmune ve Janssen için DSMB’nin bir parçasıdır. Dr. Gerson herhangi bir çıkar çatışması beyan etmemektedir. Celgene ve Miraca. Dr. Isaacs, Janssen, Takeda, UCB, Abbvie, Roche, Eli Lily ve Celgene’den araştırma desteği almıştır. Takeda, Abbvie ve Pfizer’den IBD bursu eğitimi için destek aldı. Medimmune ve Janssen için DSMB’nin bir parçasıdır. Dr. Gerson herhangi bir çıkar çatışması beyan etmemektedir. Celgene ve Miraca. Dr. Isaacs, Janssen, Takeda, UCB, Abbvie, Roche, Eli Lily ve Celgene’den araştırma desteği almıştır. Takeda, Abbvie ve Pfizer’den IBD bursu eğitimi için destek aldı. Medimmune ve Janssen için DSMB’nin bir parçasıdır. Dr. Gerson herhangi bir çıkar çatışması beyan etmemektedir.

REFERANSLAR

1. Guyatt G, Oxman A, Vist G ve diğerleri . GRADE: kanıtların kalitesinin ve önerilerin gücünün derecelendirilmesi konusunda ortaya çıkan bir fikir birliği. BMJ 2008;336:924-926.

2. Kumlar B. Semptomdan tanıya: çeşitli bağırsak iltihabı biçimleri arasındaki klinik ayrımlar. Gastroenteroloji 2004;126:1518-1532.

3. Peyrin-Biroulet L, Loftus EJ, Colombel J ve diğerleri . Popülasyona dayalı kohortlarda yetişkin Crohn hastalığında uzun vadeli komplikasyonlar, ekstraintestinal belirtiler ve mortalite. İltihaplı Bağırsak Dis 2011;17:471-478.

4. Pariente B, Cosnes J, Danese S ve diğerleri . Crohn hastalığı sindirim hasarı skorunun gelişimi, Lemann skoru. İltihaplı Bağırsak Dis 2011;17:1415-1422.

5. Pariente B, Mary J, Danese S ve diğerleri . Crohn hastalığı olan hastalarda sindirim sistemi hasarını değerlendirmek için Lemann indeksinin geliştirilmesi. Gastroenteroloji 2015;148:52-63.

6. Peyrin-Biroulet L, Harmsen WS, Tremaine WJ ve diğerleri . Crohn hastalığı olan popülasyona dayalı bir hasta kohortunda kümülatif bağırsak rezeksiyonu uzunluğu. Clin Gastroenterol Hepatol 2016;14:1439-1444.

7. Panaccione R, Sandborn W, Loftus EJ. Olmsted County, Minnesota’daki Crohn hastalarının fenotipik sınıflandırması: Viyana sınıflandırmasının uygulanması (özet). Gastroenteroloji 1999;116:A810.

8. Henriksen M, Jahnsen J, Lygren I ve diğerleri . Crohn hastalığında klinik seyir: beş yıllık bir popülasyona dayalı takip çalışmasının sonuçları (IBSEN çalışması). Scand J Gastroenterol 2007;42:602-610.

9. Peyrin-Biroulet L, Loftus EV Jr, Colombel JF ve diğerleri . Popülasyona dayalı kohortlarda yetişkin Crohn hastalığının doğal seyri. Ben J Gastroenterol 2010;105:289-297.

10. Thia KT, Sandborn WJ, Harmsen WS ve diğerleri . Popülasyona dayalı bir kohortta Crohn hastalığının bağırsak komplikasyonlarına ilerlemesi ile ilişkili risk faktörleri. Gastroenteroloji 2010;139:1147-1155.

11. Duricova D, Fumery M, Annese V ve diğerleri . Çocuklarda Crohn hastalığının doğal seyri: popülasyona dayalı çalışmaların gözden geçirilmesi. Eur J Gastroenterol Hepatol 2017;29:125-134.

12. Torres J, Caprioli F, Katsanos KH ve diğerleri . İnflamatuar barsak hastalıklarında hastalık yönetimini optimize etmek için sonuçları tahmin etmek. J Crohns Kolit 2016;10:1385-1394.

13. Van Der Sloot KW, Joshi AD, Bellavance DR ve diğerleri . Crohn hastalığı olan bireylerde visseral yağlanma, genetik duyarlılık ve komplikasyon riski. İltihaplı Bağırsak Dis 2017;23:82-88.

14. Schwartz DA, Loftus EV Jr, Tremaine WJ ve diğerleri . Minnesota, Olmsted County’deki Crohn hastalığının fistülize edilmesinin doğal öyküsü. Gastroenteroloji 2002;122:875-880.

15. Ingle S, Loftus E, Harmsen WS. Olmsted ilçesinde, Minnesota’da biyolojik öncesi dönemde Crohn hastalığı hastaları için hastaneye yatış oranları (soyut). Ben J Gastroenterol 2007;102:S487.

16. Silverstein MD, Loftus EV, Sandborn WJ ve diğerleri . Crohn hastalığı için klinik seyir ve bakım maliyetleri: Popülasyona dayalı bir kohortun Markov model analizi. Gastroenteroloji 1999;117:49-57.

17. Munkholm P, Langholz E, Davidsen M ve diğerleri . Crohn hastalığı hastalarının bölgesel bir kohortunda hastalık aktivitesi kursları. Scand J Gastroenterol 1995;30:699-706.

18. Munkholm P, Langholz E, Davidsen M ve diğerleri . Crohn hastalığında glukokortikoid direnci ve bağımlılık sıklığı. Gut 1994;35:360-362.

19. Faubion WA Jr., Loftus EV Jr., Harmsen WS ve diğerleri . İnflamatuar barsak hastalığı için kortikosteroid tedavisinin doğal öyküsü: popülasyona dayalı bir çalışma. Gastroenteroloji 2001;121:255-260.

20. Frolkis AD, Dykeman J, Negron ME ve diğerleri . İnflamatuar barsak hastalıkları için ameliyat riski zamanla azaldı: sistematik bir inceleme ve popülasyona dayalı çalışmaların meta-analizi. Gastroenteroloji 2013;145:996-1006.

21. Frolkis AD, Lipton DS, Fiest KM ve diğerleri . Crohn hastalığında ikinci bağırsak rezeksiyonunun kümülatif insidansı: popülasyona dayalı çalışmaların sistematik bir incelemesi ve meta-analizi. Ben J Gastroenterol 2014;109:1739-1748.

22. Peyrin-Biroulet L, Loftus E, Harmsen W ve diğerleri . Popülasyona dayalı bir kohortta Crohn hastalığının ameliyat sonrası nüksü (özet). Gastroenteroloji 2010;138 (5 Ek 1): S198-S199.

23. De Cruz P, Kamm MA, Prideaux L ve diğerleri . Ameliyat sonrası tekrarlayan lümen Crohn hastalığı: sistematik bir derleme. Inflamm Bağırsak Dis 2012;18:758-777.

24. Canavan C, Abrams KR, Mayberry JF. Meta-analiz: Crohn hastalığında mortalite. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:861-870.

25. Bewtra M, Kaiser LM, TenHave T ve diğerleri . Crohn hastalığı ve ülseratif kolit, yüksek standartlaştırılmış ölüm oranları ile ilişkilidir: bir meta-analiz. İltihaplı Bağırsak Dis 2013;19:599-613.

26. Lewis JD, Gelfand JM, Troxel AB ve diğerleri . İnflamatuar barsak hastalığında immünosupresan ilaçlar ve mortalite. Ben J Gastroenterol 2008;103:1428-1435; sınav 1436.

27. Lichtenstein GR, Feagan BG, Cohen RD ve diğerleri . Crohn hastalığı olan hastalarda ciddi enfeksiyon ve mortalite: TREAT kayıtlarında 5 yıldan fazla takip. Ben J Gastroenterol 2012;107:1409-1422.

28. Canavan C, Abrams KR, Mayberry J. Meta-analiz: Crohn hastalığı olan hastalarda kolorektal ve ince bağırsak kanseri riski. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1097-1104.

29. Laukoetter MG, Mennigen R, Hannig CM ve diğerleri . Crohn hastalığında bağırsak kanseri riski: bir meta-analiz. J Gastrointest Surg 2011;15:576-583.

30. Lennard-Jones J, Shivananda S. İnflamatuvar bağırsak hastalığının klinik tekdüzeliği bir sunum ve Avrupa’nın kuzeyinde ve güneyinde hastalığın ilk yılında. EC-IBD Çalışma Grubu. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997;9:353-359.

31. Reinisch S, Schweiger K, Pablik E ve diğerleri . Lennard-Jones kriterlerinden türetilen Crohn hastalığının teşhisi için gelişmiş tanı doğruluğuna sahip bir indeks. Aliment Pharmacol Ther 2016;44:601-611.

32. Gasche C, Lomer M, Cavill I ve diğerleri . Demir, anemi ve inflamatuar bağırsak hastalıkları. Gut 2004;53:1190-1197.

33. Voudoukis E, Karmiris K, Oustamanolakis P ve diğerleri . İnflamatuar barsak hastalığında trombositoz ve demir eksikliği anemisi arasındaki ilişki. Eur J Gastroenterol Hepatol 2013;25:1212-1216.

34. Magro F, Sousa P, Ministro P. Crohn hastalığında C-reaktif protein: ne kadar bilgilendirici? Uzman Rev Gastroenterol Hepatol 2014;8:392-408.

35. Vermeire S, Van Assche G, Rutgeerts P. C-reaktif protein, inflamatuar bağırsak hastalığı için bir belirteç olarak. İltihaplı Bağırsak Hastalıkları 2004;10:661-665.

36. Menees S, Powell C, Kurlander J ve diğerleri . IBS’li erişkinlerde inflamatuar bağırsak hastalığını dışlamak için C-reaktif protein, eritrosit sedimantasyon hızı, fekal kalprotektin ve fekal laktoferrinin faydasının bir meta-analizi. Ben J Gastroenterol 2015;110:444-454.

37. Turner D, Mack D, Hyams J ve diğerleri . C-reaktif protein (CRP), eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) veya her ikisi mi? Pediatrik ülseratif kolitte sistematik bir değerlendirme. J Crohns Colitis 2011;5:423-429.

38. Chang M, Chou J, Chen S ve diğerleri . İnflamatuar barsak hastalığı ile irritabl barsak sendromunu ayırt etmek için yeni bir biyobelirteç olarak fekal kalprotektin. Mol Med Temsilcisi 2014;10:522-526.

39. Menees SB, Powell C, Kurlander J ve diğerleri . IBS’li erişkinlerde inflamatuar bağırsak hastalığını dışlamak için C-reaktif protein, eritrosit sedimantasyon hızı, fekal kalprotektin ve fekal laktoferrinin faydasının bir meta-analizi. Ben J Gastroenterol 2015;110:444-454.

40. Kennedy NA, Clark A, Walkden A ve diğerleri . 16-50 yaş arası yetişkinlerde gastroenteroloji servislerine ilk sunumda IBD için fekal kalprotektin klinik faydası ve tanısal doğruluğu. J Crohns Kolit 2015;9:41-49.

41. Yang Z, Clark N, Park KT. Erişkinlerde ve çocuklarda inflamatuar barsak hastalığının tanısında fekal kalprotektin ölçümünün etkinliği ve maliyet etkinliği. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12:253-262.e2.

42. Henderson P, Casey A, Lawrence SJ ve diğerleri . Şüpheli pediatrik inflamatuar barsak hastalığının araştırılması sırasında fekal kalprotektin tanısal doğruluğu. Ben J Gastroenterol 2012;107:941-949.

43. Liu J, van Sommeren S, Huang H ve diğerleri . İlişki analizleri, inflamatuar bağırsak hastalığı için 38 duyarlılık lokusunu tanımlar ve popülasyonlar arasında paylaşılan genetik riski vurgular. Nat Genet 2015;47:979-986.

44. Franke A, McGovern DPB, Barrett JC ve diğerleri . Meta-analiz, doğrulanmış Crohn hastalığına yatkınlık lokuslarının sayısını 71’e çıkarır. Nat Genet 2010;42:1118-1125.

45. Lee H, Oh H, Yang S ve diğerleri . X kromozomu çapında ilişkilendirme çalışması, Korelilerde inflamatuar bağırsak hastalığına yatkınlık lokusu tanımlar. J Crohns Colitis 2017;11:820-830.

46. ​​Roberts RL, Gearry RB, Hollis-Moffatt JE ve diğerleri . IL23R R381Q ve ATG16L1 T300A, inflamatuar bağırsak hastalığı olan Yeni Zelandalı Kafkasyalılar üzerinde yapılan bir çalışmada crohn hastalığı ile güçlü bir şekilde ilişkilidir. Ben J Gastroenterol 2007;102:2754-2761.

47. Tsianos E, Katsanos K, Tsianos V. Crohn hastalığının tanı ve prognozunda genetiğin rolü. Dünya J Gastroenterol 2012;18:105-118.

48. Cleynen I, Gonzelez J, Figueroa C ve diğerleri . Crohn hastalığına yatkınlığı artıran genetik faktörler de hastalık fenotipini etkiler: IBDchip Avrupa Projesinin sonuçları. Gut 2013;62:1556-1565.

49. Connelly TM, Berg A, Harris L ve diğerleri . IBD’nin erken tanı yaşı ile ilişkili genetik belirleyiciler. Dis Kolon Rektum 2014;58:321-327.

50. Dubinsky MC, Kugathasan S, Kwon S ve diğerleri . Çok boyutlu prognostik risk değerlendirmesi, Crohn hastalığında IL12B varyasyonu ile cerrahi arasındaki ilişkiyi tanımlar. İltihaplı Bağırsak Dis 2013;19:1662-1670.

51. Liu Z, Shen B. Crohn hastalığının tanı ve ayırıcı tanısındaki zorlukların üstesinden gelmek: serolojik ve genetik testlerin potansiyel rolü. Uzman Rev Mol Diagn 2015;15:1133-1141.

52. Mitsuyama K, Niwa M, Takedatsu H ve diğerleri . İnflamatuar barsak hastalığının tanısında antikor belirteçleri. Dünya J Gastroenterol 2016;22:1304-1310.

53. Coremans G, Rutgeerts P, Geboes K ve diğerleri . Bağırsak Crohn hastalığı tanısında biyopsi ile ileoskopinin değeri. Gastrointest Endosc 1984;30:167-172.

54. Byrne M, Power D, Keeling A ve diğerleri . Kombine terminal ileoskopi ve biyopsi, terminal ileal patolojiyi saptamada ince barsak takibinden daha üstündür. Dig Liv Dis 2004;36:147-152.

55. Geboes K, Ectors N, D’Haens G ve diğerleri . İnflamatuar barsak hastalığı semptomları ile başvuran hastalarda biyopsi ile ileoskopi faydalı mıdır? Ben J Gastroenterol 1998;93:201-206.

56. Mary J, Modigliani R. Crohn hastalığının ciddiyetine ilişkin bir endoskopik indeksin geliştirilmesi ve doğrulanması: ileriye dönük çok merkezli bir çalışma. Gut 1989;30:983-989.

57. Daperno M, D’Haens G, Van Assche G ve diğerleri . Crohn hastalığı için yeni, basitleştirilmiş bir endoskopik aktivite skorunun geliştirilmesi ve doğrulanması: SES-CD. Gastrointest Endosc 2004;60:505-512.

58. Khanna R, Zou G, D’Haens G ve diğerleri . Crohn hastalığı olan hastalardan alınan endoskopik bulguların değerlendirilmesinde merkezi okuyucular arasında güvenilirlik. 2016;65:1119-1125.

59. Rutgeerts P, Onette E, Vantrappen G ve diğerleri . Mide ve duodenumun Crohn hastalığı: endoskopi ve endoskopik biyopsilerin değerine vurgu yapan klinik bir çalışma. Endoskopi 1980;12:288-294.

60. Annunziata M, Caviglia R, Papparella L ve diğerleri . Crohn hastalığının üst gastrointestinal tutulumu: teşhis çalışmasında üst endoskopinin rolü üzerine ileriye dönük bir çalışma. Dig Dis Sci 2012;57:1618-1623.

61. Lenaerts C, Roy C, Vaillancourt M ve diğerleri . Crohn hastalığı olan çocuklarda üst gastrointestinal sistem tutulumunun yüksek insidansı. Pediatri 1989;83:777-781.

62. Turner D, Griffiths A. IBD’nin özofagus, gastrik ve duodenal tezahürü ve IBD tanısında üst endoskopinin rolü. Curr Gastroenterol Temsilcisi 2009;11:234-237.

63. Danzi J, Farmer R, Sullivan B ve diğerleri . Gastroduodenal Crohn hastalığının endoskopik özellikleri. Gastroenteroloji 1976;70:9-13.

64. Dionisio P, Gurudu S, Leighton J ve diğerleri . Kapsül endoskopisi, şüpheli ve yerleşik ince bağırsak Crohn hastalığı olan hastalarda önemli ölçüde daha yüksek bir tanı verimine sahiptir: bir meta-analiz. Ben J Gastroenterol 2010;105:1240-1248.

65. Solem C, Loftus EJ, Fletcher J ve diğerleri . Crohn hastalığında ince bağırsak görüntüleme: ileriye dönük, kör, 4 yönlü bir karşılaştırma denemesi. Gastrointest Endosc 2008;68:255-266.

66. Monteiro S, Boal Carvalho P, Dias de Castro F ve diğerleri . Kapsül endoskopisi: Crohn hastalığından şüphelenilen hastalarda Lewis skorunun tanısal doğruluğu. İltihaplı Bağırsak Dis 2015;21:2241-2246.

67. Salon B, Holleran G, Costigan D ve diğerleri . Kapsül endoskopi: Crohn hastalığından şüphelenilen hastalarda düşük tanı verimine rağmen uzun vadede yüksek negatif prediktif değer. Birleşik Avrupa Gastroenteroloji J 2013;1:461-468.

68. Park S, Ye B, Kim K ve diğerleri . Video kapsül endoskopisi için yönergeler: Crohn hastalığına vurgu. Clin Endosc 2015;48:128-135.

69. Spada C, Shah S, Riccioni M et al . Bilinen veya şüphelenilen ince bağırsak darlığı olan hastalarda video kapsül endoskopisi, daha önce çözülen açıklık kapsülü ile test edilmiştir. J Clin Gastroenterol 2007;41:576-582.

70. Rozendorn N, Klang E, Lahat A ve diğerleri . Bilinen crohn hastalığı olan hastalarda manyetik rezonans görüntüleme kullanılarak açıklık kapsül retansiyonunun tahmini. Gastrointest Endosc 2015;110:1316-1323.

71. Nemeth A, Kopylov U, Koulaouzidis A ve diğerleri . Yerleşik Crohn hastalığı olan hastalarda açıklık kapsülü kullanımı. Endoskopi 2016;48:373-379.

72. Tontini G, Vecchi M, Neurath M ve diğerleri . Crohn hastalığında ileri endoskopik görüntüleme teknikleri. J Crohns Kolit 2014;8:261-269.

73. Schulz C, Mönkemìller K, Salheiser M et al . İnce bağırsakta şüpheli izole Crohn hastalığı tanısında çift balon enteroskopi. Dig Endosc 2014;26:236-242.

74. Navaneethan U, Vargo J, Menon K ve diğerleri . Balon yardımlı enteroskopinin şüpheli ve yerleşik ince bağırsak Crohn hastalığının teşhisi ve yönetimi üzerindeki etkisi. Endosc Uluslararası Açık 2014;2:E201-E206.

75. Jang H, Choi M, Eun C ve diğerleri . Şüpheli Crohn hastalığında çift balon enteroskopinin klinik faydası: KASID çok merkezli deneme. Hepatogastroenteroloji 2014;61:1292-1296.

76. Rahman A, Ross A, Leighton J ve diğerleri . Crohn hastalığında çift balon enteroskopi: çok merkezli retrospektif bir çalışmada bulgular ve yönetim üzerindeki etkisi. Gastrointest Endosc 2015;82:102-107.

77. Seiderer J, Herrmann K, Diepolder H ve diğerleri . Şüpheli ince bağırsak Crohn hastalığının teşhisinde manyetik rezonans enteroklizine karşı çift balon enteroskopi: bir pilot çalışmanın sonuçları. Scand J Gastroenterol 2007;42:1376-1385.

78. Kiesslich R, Neurath M. Ülseratif kolitte gözetim kolonoskopisi: spot ışığında kromoendoskopinin büyütülmesi. Gut 2004;53:165-167.

79. Subramanian V, Mannath J, Ragunath K ve diğerleri . Meta-analiz: kolon inflamatuar bağırsak hastalığı olan hastalarda displaziyi saptamak için kromoendoskopinin tanısal verimi. Aliment Pharmacol Ther 2011;33:304-312.

80. Iacucci M, Kaplan G, Panaccione R ve diğerleri . IBD gözetim kolonoskopisi sırasında kolonik neoplastik lezyonların tespiti için yüksek çözünürlüklü boya püskürtme ve elektronik sanal kromoendoskopi ile tek başına yüksek çözünürlüklü kolonoskopiyi karşılaştıran randomize bir çalışma. Ben J Gastroenterol 2018;113:225-234.

81. N Muhammed, P Kant, Abid F ve diğerleri . Uzun süredir devam eden ülseratif kolitte displazinin saptanmasında yüksek çözünürlüklü beyaz ışık endoskopisi (Hdwle) ile kromoendoskopi (Hdce) ile yüksek çözünürlüklü karşılaştırma: randomize kontrollü bir çalışma (soyut). Gastrointest Endosc 2015;81:AB148.

82. Iannone A, Ruospo M, Wong G ve diğerleri . Ülseratif kolit ve Crohn hastalığında sürveyans için kromoendoskopi: randomize çalışmaların sistematik bir incelemesi. Clin Gastroenterol Hepatol 2017;15 (1684-1697): e11.

83. Iannone A, Ruospo M, Wong G ve diğerleri . Ülseratif kolit ve Crohn hastalığında sürveyans için kromoendoskopi: randomize çalışmaların sistematik bir incelemesi. Clin Gastroenterol Hepatol 2016;15:1684-1697.

84. Pellise M, Lopez-Ceron M, Rodriguez de Miguel C ve diğerleri . Uzun süredir devam eden inflamatuar bağırsak hastalığında displazinin saptanması için kromoendoskopiye alternatif olarak dar bant görüntüleme: prospektif, randomize, çapraz bir çalışma. Gastrointest Endosc 2011;74:840-848.

85. Ignjatovic A, Doğu JE, Subramanian V ve diğerleri . Kolitte displazi tespiti için dar bant görüntüleme: randomize kontrollü bir çalışma. Ben J Gastroenterol 2012;107:885-890.

86. Marion JF, Waye JD, İsrail Y et al . Kromoendoskopi, kolitli hastaların uzun süreli gözetimi sırasında displaziyi saptamada standart kolonoskopiden daha etkilidir. Clin Gastroenterol Hepatol 2016;14:713-719.

87. Gasia MF, Ghosh S, Panaccione R ve diğerleri . Hedefe yönelik biyopsiler, yüksek çözünürlüklü kolonoskopi, boya kromoendoskopisi veya elektronik sanal kromoendoskopi uygulanan kolon neoplazili hastaların daha büyük oranlarını tanımlar. Clin Gastroenterol Hepatol 2016;14:704-712.e4.

88. Laine L, Kaltenbach T, Barkun A ve diğerleri . İnflamatuar barsak hastalığında displazinin gözetimi ve yönetimi hakkında SCENIC uluslararası fikir birliği beyanı Gastroenteroloji 2015;148:639-651, e28.

89. Mooiweer E, van der Meulen-de Jong AE, Ponsioen CY ve diğerleri . İnflamatuar barsak hastalığında sürveyans için kromoendoskopi, rastgele biyopsili konvansiyonel kolonoskopi ile karşılaştırıldığında neoplazi tespitini artırmaz: geniş bir retrospektif çalışmanın sonuçları. Ben J Gastroenterol 2015;110:1014-1021.

90. Moussata D, Allez M, Cazals-Hatem D ve diğerleri . Kromoendoskopi ile sürveyans kolonoskopisi yapılan IBD’li hastalarda neoplazinin saptanması için rastgele biyopsiler hala faydalı mı? Gut, ileri çevrimiçi yayın, 23 Ocak 2017; pii: gutjnl-2016-311892; doi: 10.1136/gutjnl-2016-311892.

91. Carballal S, Maisterra S, Lopez-Serrano A ve diğerleri . Uzun süredir devam eden IBD’de neoplazi tespiti ve karakterizasyonu için gerçek hayattaki kromoendoskopi. 2018;67:70-78.

92. Samuel S, Bruining D, Loftus E, Jr ve diğerleri . Crohn hastalığında distal terminal ileumun endoskopik olarak atlanması ileokolonoskopiden olumsuz sonuçlara yol açabilir. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:1253-1259.

93. Siddiki H, Fidler J, Fletcher J ve diğerleri . İnce bağırsak Crohn hastalığında son teknoloji MR enterografisi ve BT enterografisinin prospektif karşılaştırması. AJR Am J Roentgenol 2009;193:113-121.

94. Buchman A, Miller F, Wallin A ve diğerleri . İnce bağırsağı içeren Crohn hastalığı nüksünün teşhisi için videokapsül endoskopisine karşı baryum kontrast çalışmaları. Ben J Gastroenterol 2004;99:2171-2177.

95. Adler J, Punglia D, Dillman J ve diğerleri . Bilgisayarlı tomografi enterografi bulguları, rezeke edilmiş ince bağırsak Crohn hastalığında fibrozis ile değil, doku iltihabı ile koreledir. İltihaplı Bağırsak Dis 2012;18:849-856.

96. Church P, Turner D, Feldman B ve diğerleri . Meta-analiz ile sistematik inceleme: Crohn hastalığında inflamasyon ve bağırsak hasarının tespiti için manyetik rezonans enterografi işaretleri. Aliment Pharmacol Ther 2015;41:153-166.

97. Bruining D, Bhatnagar G, Rimola J ve diğerleri . Crohn hastalığında BT ve MR enterografisi: güncel ve gelecekteki uygulamalar. Karın Görüntüleme 2015;40:965-974.

98. Deepak P, Fletcher J, Fidler J ve diğerleri . Radyolojik yanıt, daha iyi uzun vadeli sonuçlarla ilişkilidir ve ince bağırsak Crohn hastalığı olan hastalarda potansiyel bir tedavi hedefidir. Ben J Gastroenterol 2016;111:997-1006.

99. Desmond A, O’Regan K, Curran C ve diğerleri . Crohn hastalığı: yüksek düzeyde tanısal radyasyona maruz kalma ile ilişkili faktörler. Gut 2008;57:1524-1529.

100. Chatu S, Subramanian V, Pollok R. Meta-analiz: inflamatuar bağırsak hastalığında tanısal tıbbi radyasyona maruz kalma. Aliment Pharmacol Ther 2012;35:529-539.

101. Silva A, HJ L, Hara A ve diğerleri . CT doz azaltma stratejisindeki yenilikler: uyarlanabilir istatistiksel yinelemeli yeniden yapılandırma algoritmasının uygulanması. AJR Am J Roentgenol 2010;194:191-199.

102. Wise P, Schwartz D. Crohn perianal fistüllerin değerlendirilmesi ve tedavisi: EUA, EUS, MRI ve diğer görüntüleme yöntemleri. Gastroenterol Kliniği N Am 2012;41:379-391.

103. Schwartz D, Wiersema M, Dudiak K ve diğerleri . Crohn perianal fistüllerinin değerlendirilmesi için endoskopik ultrason, manyetik rezonans görüntüleme ve anestezi altında muayenenin karşılaştırılması. Gastroenteroloji 2001;121:1064-1072.

104. Schwartz D, Beyaz C, Wise P et al . Crohn perianal fistülü olan hastalarda tıbbi ve cerrahi kombinasyon tedavisini yönlendirmek için endoskopik ultrason kullanımı. İltihaplı Bağırsak Dis 2005;11:727-732.

105. Spradlin N, Wise P, Herline A ve diğerleri . Crohn perianal fistülleri için tıbbi ve cerrahi kombinasyon tedavisine rehberlik etmek için randomize prospektif bir endoskopik ultrason denemesi. Ben J Gastroenterol 2008;103:2527-2535.

106. Villa C, Pompili G, Franceschelli G ve diğerleri . Perianal Crohn hastalığının aktivitesinin değerlendirilmesinde manyetik rezonans görüntülemenin rolü. Eur J Radiol 2012;81:616-622.

107. Seastedt K, Trencheva K, Michelassi F ve diğerleri . Crohn hastalığı nedeniyle ameliyat olan hastalarda ameliyat öncesi lezyonları saptamak için BT enterografi ve manyetik rezonans enterografi görüntülemenin doğruluğu. Dis Kolon Rektum 2014;57:1364-1370.

108. Xie Y, Zhu W, Li N ve diğerleri . Crohn hastalığında karın içi apseler için cerrahi drenaja karşı ilk perkütan drenajın sonucu. Int J Kolorektal Dis 2012;27:199-206.

109. Melmed G, Siegel C. İnflamatuar barsak hastalığında kalite artışı. Gastroenterol Hepatol 2013;9:286-292.

110. Williet N, Sandborn W, Peyrin-Biroulet L. İnflamatuvar bağırsak hastalığının klinik denemelerinde birincil son noktalar olarak hasta tarafından bildirilen sonuçlar. Clin Gastro Hep 2014;12:1246-1256.

111. Sauter B, Beglinger C, Girardin M ve diğerleri . Crohn hastalığında hastalık aktivitesinin ve ilerlemenin izlenmesi. IBD’ye ilişkin ‘optimize edilmiş izleme’ tavsiyelerine ilişkin bir İsviçre perspektifi. Sindirim 2014;89:299-309.

112. Van Assche G, Dignass A, Panes J ve diğerleri . Crohn hastalığının teşhisi ve yönetimine ilişkin ikinci Avrupa kanıta dayalı fikir birliği: tanımlar ve teşhis. J Crohns Kolit 2010;4:7-27.

113. Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T ve diğerleri . İnflamatuar bağırsak hastalığının entegre bir klinik, moleküler ve serolojik sınıflandırmasına doğru: 2005 Montreal Dünya Gastroenteroloji Kongresi Çalışma Grubunun raporu. Can J Gastroenterol 2005;19 (Ek A): 5a-36a.

114. Satsangi J, Silverberg M, Vermeire S ve diğerleri . İnflamatuar bağırsak hastalığının Montreal sınıflandırması: tartışmalar, fikir birliği ve çıkarımlar. Gut 2006;55:749-753.

115. Levine A, Griffiths A, Markowitz J ve diğerleri . İnflamatuar barsak hastalığı için Montreal sınıflandırmasının pediatrik modifikasyonu: Paris sınıflandırması. İltihaplı Bağırsak Dis 2011;17:1314-1321.

116. Sandborn W, Hanauer S, Van Assche G ve diğerleri . İnflamatuar barsak hastalıklarında hasta sonuçlarını iyileştirmek amacıyla semptomların ötesinde tedavi etmek. J Crohns Colitis 2014;8:927-935.

117. Zallot C, Peyrin-Biroulet L. İnflamatuar barsak hastalığında derin remisyon: semptomların ötesine bakmak. Güncel Gastroenterol Rep 2013;15:1-7.

118. Peyrin-Biroulet L, WJ S, Sands B ve diğerleri . İnflamatuar bağırsak hastalığında (STRIDE) terapötik hedeflerin seçilmesi: hedefe yönelik tedavi için terapötik hedeflerin belirlenmesi. Ben J Gastroenterol 2015;110:1324-1328.

119. Klimczak K, Lykowska-Szuber L, Eder P et al . Crohn hastalığı aktivitesinin değerlendirilmesinde fekal laktoferrinin tanısal faydası. Eur J Stajyer Med 2015;26:623-627.

120. Schoepfer A, Beglinger C, Straumann A ve diğerleri . Fekal kalprotektin, Crohn hastalığı için Basit Endoskopik Skor (SES-CD) ile CRP, kan lökositleri ve CDAI’den daha yakından ilişkilidir. Ben J Gastroenterol 2010;105:162-169.

121. Boschetti G, Laidet M, Moussata D ve diğerleri . Crohn hastalığı olan asemptomatik hastalarda fekal kalprotektin seviyeleri postoperatif endoskopik nüksün ciddiyeti ile ilişkilidir. Ben J Gastroenterol 2015;110:865-872.

122. Wright E, Kamm M, De Cruz P et al . Fekal kalprotektin ölçümü, ameliyattan sonra Crohn hastalığının nüksünün izlenmesini ve saptanmasını iyileştirir. Gastroenteroloji 2015;148:938-947.

123. Ferreiro-Iglesias R, Barreiro-de Acosta M, Otero Santiago M ve diğerleri . İdame infliximab tedavisi altında inflamatuar bağırsak hastalığı olan hastalarda nüksün öngörücüsü olarak fekal kalprotektin. J Clin Gastroenterol 2016;50:147-151.

124. Molander P, Färkkilä M, Ristimäki A ve diğerleri . Fekal kalprotektin, derin remisyondaki inflamatuvar barsak hastalığı hastalarında TNFa bloke edici ajanları durdurduktan sonra kısa süreli nüksü tahmin ediyor mu? J Crohns Kolit 2015;9:33-40.

125. Magro F, Rodrigues-Pinto E, Santos-Antunes J ve diğerleri . Crohn hastalığı hastalarında yüksek C-reaktif protein, infliximab tedavisine yanıt vermemeyi öngörür. J Crohns Kolit 2014;8:129-136.

126. Reinisch W, Wang Y, Oddens B ve diğerleri . C-reaktif protein, Crohn hastalığı olan hastalarda infliximaba verilen yanıtın veya remisyonun sürdürülmesi için bir gösterge: ACCENT I. Aliment Pharmacol Ther 2012;35:568-576’dan bir post-hoc analizi.

127. Gallego J, Echarri A, Porta A ve diğerleri . İleal Crohn hastalığı: Endoskopik korelasyonlu MRG. Eur J Radiol 2011;80:e8-12.

128. Takenaka K, Ohtsuka K, Kitazume Y ve diğerleri . Crohn hastalığında derin ince bağırsakta endoskopik ve manyetik rezonans skorlama sistemlerinin korelasyonu. Inflamm Bağırsak Dis 2015;21:1832-1838.

129. Tielbeek J, Löwenberg M, Bipat S ve diğerleri . Crohn hastalığında tıbbi tedavi etkilerini izlemek için seri manyetik rezonans görüntüleme. Inflamm Bağırsak Dis 2013;19:1943-1950.

130. Daperno M, Castiglione F, de Ridder L ve diğerleri . ECCO’nun 2. Kısım Bilimsel Çalıştayının Sonuçları. II: İnflamatuar bağırsak hastalığında bağırsak iyileşmesini sağlamak, saptamak ve izlemek için tahmin ölçüleri ve belirteçleri. J Crohns Colitis 2011;5:484-498.

131. Baert F, Moortgat L, Van Assche G ve diğerleri . Mukozal iyileşme, erken evre Crohn hastalığı olan hastalarda sürekli klinik remisyona işaret eder. Gastroenteroloji 2010;138:463-468.

132. Frøslie K, Jahnsen J, Moum B ve diğerleri . İnflamatuar bağırsak hastalığında mukozal iyileşme: Norveç popülasyonuna dayalı bir kohortun sonuçları. Gastroenteroloji 2007;133:412-422.

133. Nuti F, Civitelli F, Bloise S ve diğerleri . Pediatrik Crohn hastalığı kohortunda anti-TNF-α tedavisi ile mukozal iyileşme başarısının prospektif değerlendirmesi. J Crohns Kolit 2016;10:5-12.

134. Ferrante M, Colombel J, Sandborn W ve diğerleri . SONIC verilerinin post hoc analizine dayalı olarak Crohn hastalığı olan hastalarda endoskopik aktivite skorlarının doğrulanması. Gastroenteroloji 2013;145:978-986.

135. Yamamoto T, Bamba T, Umegae S ve diğerleri . Crohn hastalığı için ileokolonik rezeksiyon sonrası hastaların klinik seyrine erken endoskopik lezyonların etkisi: 5 yıllık prospektif bir kohort çalışması. Birleşik Avrupa Gastroenteroloji J 2013;1:294-298.

136. Rutgeerts P, Geboes K, Vantrappen G ve diğerleri . Crohn hastalığının postoperatif seyrinin öngörülebilirliği. Gastroenteroloji 1990;99:956-963.

137. Singh S, Graff L, Bernstein C. NSAID’ler, antibiyotikler, enfeksiyonlar veya stres IBD’de alevlenmeleri tetikler mi? Ben J Gastroenterol 2008;104:1298-1313.

138. Takeuchi K, Küçük S, Premchand P et al . İnflamatuar barsak hastalığı olan hastalarda nonsteroid antiinflamatuar ilaca bağlı klinik nüksün prevalansı ve mekanizması. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:196-202.

139. Evans J, McMahon A, Murray F ve diğerleri . Steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçlar, inflamatuar bağırsak hastalığına bağlı kolit nedeniyle hastaneye acil başvuru ile ilişkilidir. Gut 1997;40:619-622.

140. Felder J, Korelitz B, Rajapakse R ve diğerleri . Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçların inflamatuar barsak hastalığı üzerindeki etkileri: bir vaka kontrol çalışması. Ben J Gastroenterol 2000;95:1949-1954.

141. Bernstein C, Singh S, Graff L ve diğerleri . IBD’de semptomatik alevlenmelerin tetikleyicilerine ilişkin prospektif bir popülasyon temelli çalışma. Ben J Gastroenterol 2010;105:1994-2002.

142. Sandborn W, Stenson W, Brynskov J ve diğerleri . Remisyonda ülseratif kolitli hastalarda selekoksibin güvenliği: randomize, plasebo kontrollü, pilot bir çalışma. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:203-211.

143. Lunney P, Kariyawasam V, Wang R ve diğerleri . Crohn hastalığı ve ülseratif kolitte sigara içme prevalansı ve hastalık seyri ve cerrahiye etkisi. Aliment Pharmacol Ther 2015;42:61-70.

144. Kuenzig ME, Lee SM, Eksteen B ve diğerleri . Sigara, iltihaplı bağırsak hastalıkları olan hastalarda ameliyat ihtiyacını etkiler: hastalık süresini içeren sistematik bir inceleme ve meta-analiz. BMC Gastroenterol 2016;16:143.

145. Louis E, Michel V, Hugot JP ve diğerleri . Crohn hastalığında striktür veya penetran paternin erken gelişimi, hastalığın lokasyonundan, alevlenme sayısından ve sigaradan etkilenir, ancak NOD2/CARD15 genotipinden etkilenmez. Gut 2003;52:552-557.

146. Gisbert J, Marín A, Chaparro M. Sistematik inceleme: anti-TNF tedavisinin kesilmesinden sonra inflamatuar bağırsak hastalığının nüksetmesi ile ilişkili faktörler. Aliment Pharmacol Ther 2015;42:391-405.

147. Cosnes J, Beaugerie L, Carbonnel F ve diğerleri . Sigarayı bırakma ve Crohn hastalığının seyri: Bir müdahale çalışması. Gastroenteroloji 2001;120:1093-1099.

148. Lewis J, Chen E, Baldassano R ve diğerleri . Pediatrik Crohn hastalığında bağırsak mikrobiyomunun çevresel stres faktörleri olarak iltihaplanma, antibiyotikler ve diyet. Hücre Konak Mikrobu 2015;18:489-500.

149. Aberra F, Brensinger C, Bilker W ve diğerleri . Antibiyotik Kullanımı ve İnflamatuar Bağırsak Hastalığının Alevlenmesi Riski. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:459-465.

150. Rodemann J, Dubberke E, Reske K ve diğerleri . İnflamatuar barsak hastalığında Clostridium difficile enfeksiyonu insidansı. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:339-344.

151. Monaghan T, Cockayne A, Mahida Y. Clostridium difficile enfeksiyonunun patogenezi ve inflamatuar bağırsak hastalığındaki potansiyel rolü. Inflamm Bağırsak Dis 2015;21:1957-1966.

152. Gaines L, Slaughter J, Horst S ve diğerleri . Duygusal-bilişsel depresyon belirtileri ile Crohn hastalığının alevlenmesi arasındaki ilişki. Ben J Gastroenterol 2016;111:864-870.

153. Goodhand J, Wahed M, Mawdsley J ve diğerleri . İnflamatuar barsak hastalığında duygudurum bozuklukları: tanı, hastalık aktivitesi, algılanan stres ve diğer faktörlerle ilişkisi. İltihaplı Bağırsak Dis 2012;18:2301-2309.

154. Targownik L, Sexton K, Bernstein M ve diğerleri . İnflamatuar barsak hastalığı olan kişilerde algılanan stres, semptomlar ve inflamasyon arasındaki ilişki. Ben J Gastroenterol 2015;110:1001-1012.

155. Tabibian A, Tabibian J, Beckman L ve diğerleri . Crohn hastalığı ve ülseratif kolitte sağlıkla ilgili yaşam kalitesi ve uyumun belirleyicileri: klinik yönetim için çıkarımlar. Dig Dis Sci 2015;60:1366-1374.

156. Iglesias-Rey M, Barreiro-de Acosta M, Caamaño-Isorna F ve diğerleri . Psikolojik faktörler, inflamatuar barsak hastalığında sağlıkla ilgili yaşam kalitesinde meydana gelen değişikliklerle ilişkilidir. İltihaplı Bağırsak Hastalıkları 2014;20:92-102.

157. Ananthakrishnan A, Gainer V, Perez R ve diğerleri . Psikiyatrik komorbidite, Crohn hastalığında artan cerrahi risk ile ilişkilidir. Aliment Pharmacol Ther 2013;37:445-454.

158. Szigethy E, Youk A, Gonzalez-Heydrich J ve diğerleri . Pediatrik Crohn hastalığında 2 psikoterapinin depresyon ve hastalık aktivitesi üzerine etkisi. İltihaplı Bağırsak Dis 2015;21:1321-1328.

159. Heron V, Afif W. Crohn hastalığında terapötik ilaç izleme güncellemesi. Gastroenterol Kliniği Kuzey Am 2017;46:645-659.

160. Vande Casteele N, Herfarth H, Katz J ve diğerleri . Amerikan Gastroenteroloji Derneği Enstitüsü, inflamatuar bağırsak hastalıklarının yönetiminde terapötik ilaç izlemenin rolü üzerine Teknik İnceleme. Gastroenteroloji 2017;153:835-857.e6.

161. Feuerstein JD, Nguyen GC, Kupfer SS ve diğerleri . Amerikan Gastroenteroloji Derneği Enstitüsü İnflamatuar bağırsak hastalığında terapötik ilaç takibine ilişkin Kılavuz. Gastroenteroloji 2017;153:827-834.

162. Mitrev N, Vande Casteele N, Seow CH ve diğerleri . Gözden geçirme makalesi: inflamatuar bağırsak hastalıklarında anti-tümör nekroz faktör tedavisinin terapötik ilaç izlemesi hakkında fikir birliği ifadeleri. Aliment Pharmacol Ther 2017;46:1037-1053.

163. Gomollon F, Dignass A, Annese V ve diğerleri . Crohn Hastalığı Teşhisi ve Yönetimine İlişkin 3. Avrupa Kanıta Dayalı Uzlaşma 2016: Bölüm 1: tanı ve tıbbi yönetim. J Crohns Kolit 2017;11:3-25.

164. Lichtenstein GR, Hanauer SB, Sandborn WJ. Yetişkinlerde Crohn hastalığının yönetimi. Am J Gastroenterol 2009;104:465-483; sınav 464, 484.

165. Allez M, Lemann M, Bonnet J ve diğerleri . Kolonoskopide yaygın ve derin ülserasyonlar sergileyen aktif Crohn hastalığı olan hastaların uzun dönem sonuçları. Ben J Gastroenterol 2002;97:947-953.

166. Moskovitz D, Daperno M, Van Asshe GA ve diğerleri . Crohn hastalığı için basit endoskopik skor için sınır değerlerin tanımlanması ve doğrulanması (soyut). Gastroenteroloji 2007;132:A173.

167. Bojic D, Bödger K, Travis S. Hasta, inflamatuar bağırsak hastalığında sonuç ölçümlerini (PROM’lar) bildirdi: yeni veriler. J Crohns Colitis 2016;11:S576-S585.

168. Klinik sonuç değerlendirme yeterlilik programı başvuruları; 2016 alıntı; Kullanılabilir http://www.fda.gov/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/DrugDevelopmentToolsQualificationProgram/ucm450689.htm .

169. Lichtenstein G, McGovern D. Hastalık ve tedavi sonuçlarını tahmin etmek için IBD’de belirteçlerin kullanılması: gerekçe ve mevcut durumun gözden geçirilmesi. Ben J Gastroenterol Suppl 2016;3:17-26.

170. Lim WC, Hanauer S. Crohn hastalığında remisyon veya yanıtın indüklenmesi için aminosalisilatlar. Cochrane Veritabanı Syst Rev 2010;(12):CD008870.171. Rijk MCM, Vanhogezand RA, Vanlier HJJ ve diğerleri . Aktif Crohn hastalığının tedavisinde sülfasalazin ve prednizonun sülfasalazin ile karşılaştırılması – çift kör, randomize, çok merkezli bir çalışma. Ann Intern Med 1991;114:445-450.172. Singleton JW, Summers RW, Kern F ve diğerleri . Crohn hastalığında yardımcı tedavi olarak sülfasalazin denemesi. Gastroenteroloji 1979;77:887-897.173. Steinhart AH, Hemphill D, Greenberg GR. Crohn hastalığının idame tedavisi için sülfasalazin ve mesalazin – bir metaanaliz. Ben J Gastroenterol 1994;89:2116-2124.

174. Ursing B, Alm T, Barany F ve diğerleri . Aktif Crohn hastalığı için karşılaştırmalı bir metronidazol ve sülfasalazin çalışması: İsveç’te kooperatif Crohn hastalığı çalışması. II. Sonuç. Gastroenteroloji 1982;83:550-562.175. Zachos M, Tondeur M, Griffiths AM. Crohn hastalığında remisyon indüksiyonu için enteral beslenme tedavisi. Cochrane Veritabanı Syst Rev 2007;(1):CD000542.176. Rieder F, Zimmermann EM, Remzi FH ve diğerleri . Darlıklarla komplike olan Crohn hastalığı: sistematik bir derleme. Gut 2013;62:1072-1084.

177. Ford A, Kane S, Khan K ve diğerleri . 5-aminosalisilatların Crohn hastalığında etkinliği: sistematik derleme ve meta-analiz. Ben J Gastroenterol 2011;106:617-629.

178. Hanauer SB, Stromberg U. Aktif Crohn hastalığının tedavisinde oral pentasa: çift kör, plasebo kontrollü çalışmaların bir meta-analizi. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:379-388.

179. Singleton JW, Hanauer SB, Gitnick GL ve diğerleri . Aktif Crohn hastalığının tedavisi için mesalamin kapsülleri: 16 haftalık bir denemenin sonuçları. Pentasa Crohn Hastalığı Çalışma Grubu. Gastroenteroloji 1993;104:1293-1301.

180. Malchow H, Ewe K, Brandes JW ve diğerleri . Avrupa Kooperatif Crohn Hastalığı Çalışması (ECCDS): uyuşturucu tedavisinin sonuçları. Gastroenteroloji 1984;86:249-266.

181. Summers RW, Switz DM, Sessions JT Jr ve diğerleri . Ulusal Kooperatif Crohn Hastalığı Çalışması: ilaç tedavisinin sonuçları. Gastroenteroloji 1979;77:847-869.

182. Ford AC, Kane SV, Khan KJ ve diğerleri . 5-aminosalisilatların Crohn hastalığında etkinliği: sistematik derleme ve meta-analiz. Ben J Gastroenterol 2011;106:617-629.

183. Greenberg GR, Feagan BG, Martin F ve diğerleri . Aktif Crohn hastalığı için oral budesonid. Kanada İnflamatuar Bağırsak Hastalığı Çalışma Grubu. N Engl J Med 1994;331:836-841.

184. Tremaine WJ, Hanauer SB, Katz S ve diğerleri . Aktif Crohn hastalığında Budesonid CIR kapsülleri (günde bir veya iki kez bölünmüş doz): Amerika Birleşik Devletleri’nde randomize, plasebo kontrollü bir çalışma. Ben J Gastroenterol 2002;97:1748-1754.

185. Sutherland L, Singleton J, Sessions J ve diğerleri . Crohn hastalığında çift kör, plasebo kontrollü metronidazol denemesi. Gut 1991;32:1071-1075.

186. Khan KJ, Ullman TA, Ford AC ve diğerleri . İnflamatuar barsak hastalığında antibiyotik tedavisi: sistematik bir inceleme ve meta-analiz. Ben J Gastroenterol 2011;106:661-673.

187. Colombel JF, Lemann M, Cassagnou M ve diğerleri . Aktif Crohn hastalığının tedavisi için siprofloksasin ile mesalazini karşılaştıran kontrollü bir çalışma. Groupe d’Etudes Therapeutiques des Affections Inflammatoires Digestives (GETAID). Ben J Gastroenterol 1999;94:674-678.

188. Steinhart AH, Feagan BG, Wong CJ ve diğerleri . Aktif Crohn hastalığı için kombine budesonid ve antibiyotik tedavisi: randomize kontrollü bir çalışma. Gastroenteroloji 2002;123:33-40.

189. Arnold GL, Beaves MR, Pryjdun VO ve diğerleri . Aktif Crohn hastalığında siprofloksasinin ön çalışması. İltihaplı Bağırsak Dis 2002;8:10-15.

190. Prantera C, Lochs H, Grimaldi M ve diğerleri . Rifaximin ile uzatılmış bağırsak salınımı, orta derecede aktif Crohn hastalığı olan hastalarda remisyona neden olur. Gastroenteroloji 2012;142:473-481; e 4.

191. Borgaonkar MR, MacIntosh DG, Fardy JM. Crohn hastalığı için antimikobakteriyel tedavinin bir meta analizi. Ben J Gastroenterol 2000;95:725-729.

192. Feller M, Huwiler K, Schoepfer A ve diğerleri . Crohn hastalığı için uzun süreli antibiyotik tedavisi: plasebo kontrollü çalışmaların sistematik incelemesi ve meta-analizi. Clin Infect Dis 2010;50:473-480.

193. Lewis JD, Abreu MT. İnflamatuar bağırsak hastalıkları için bir tetikleyici veya tedavi olarak diyet. Gastroenteroloji 2017;152:398-414.

194. Benchimol EI, Seow CH, Steinhart AH ve diğerleri . Crohn hastalığında remisyon indüksiyonu için geleneksel kortikosteroidler. Cochrane Veritabanı Syst Rev 2008;(2):CD006792.

195. Thomsen OO, Cortot A, Jewell D ve diğerleri . Aktif Crohn hastalığı için budesonid ve mesalamin karşılaştırması. Uluslararası Budesonid-Mesalamin Çalışma Grubu. N Engl J Med 1998;339:370-374.

196. Yang YX, Lichtenstein GR. Crohn hastalığında kortikosteroidler. Ben J Gastroenterol 2002;97:803-823.

197. Chande N, Patton PH, Tsoulis DJ ve diğerleri . Crohn hastalığında remisyonun sürdürülmesi için Azatioprin veya 6-merkaptopurin. Cochrane Veritabanı Syst Rev 2015;2008;(10):CD000067.

198. Chande N, Tsoulis DJ, MacDonald JK. Crohn hastalığında remisyon indüksiyonu için Azatioprin veya 6-merkaptopurin. Cochrane Veritabanı Syst Rev 2013;(4):CD000545.

199. McDonald JWD, Wang Y, Tsoulis DJ ve diğerleri . Dirençli Crohn hastalığında remisyon indüksiyonu için metotreksat. Cochrane Veritabanı Syst Rev 2014;(8):CD003459-CD003459.

200. Wang Y, MacDonald JK, Vandermeer B ve diğerleri . Ülseratif kolitte remisyonun sürdürülmesi için metotreksat. Cochrane Veritabanı Syst Rev 2015;(8):CD007560.

201. Gutierrez JC, Hwang K. Erkek doğurganlığında metotreksatın toksisitesi ve baba teratojenisitesi. Uzman Görüşü İlaç Metab Toxicol 2017;13:51-58.

202. McDonald JW, Wang Y, Tsoulis DJ ve diğerleri . Dirençli Crohn hastalığında remisyon indüksiyonu için metotreksat. Cochrane Veritabanı Syst Rev 2014;(8):Cd003459.

203. Feagan BG, Rochon J, Fedorak RN ve diğerleri . Crohn hastalığının tedavisi için metotreksat. Kuzey Amerika Crohn Çalışma Grubu Müfettişleri. N Engl J Med 1995;332:292-297.

204. Feagan BG, Fedorak RN, Irvine EJ ve diğerleri . Crohn hastalığında remisyonun sürdürülmesi için metotreksatın plasebo ile karşılaştırılması. Kuzey Amerika Crohn Çalışma Grubu Müfettişleri. N Engl J Med 2000;342:1627-1632.

205. Chande N, Patton PH, Tsoulis DJ ve diğerleri . Crohn hastalığında remisyonun sürdürülmesi için Azatioprin veya 6-merkaptopurin. Cochrane Veritabanı Syst Rev 2015;(10):Cd000067.

206. Hazlewood GS, Rezaie A, Borman M ve diğerleri . Crohn hastalığında remisyonu indüklemek ve sürdürmek için immünosupresanların ve biyolojiklerin karşılaştırmalı etkinliği: bir ağ meta-analizi. Gastroenteroloji 2015;148:344-354.e5; sınav e14-5.

207. Yarur AJ, Kubiliun MJ, Czul F ve diğerleri . 6-tiyoguanin nükleotid konsantrasyonları, kombinasyon tedavisi gören inflamatuar bağırsak hastalığı olan hastalarda infliksimabın dip seviyeleri ile koreledir. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13:1118-24.e3.

208. Krieckaert CL, Nurmohamed MT, Wolbink GJ. Metotreksat, adalimumab ile tedavi edilen romatoid artrit hastalarında immünojenisiteyi doza bağlı bir şekilde azaltır. Ann Rheum Dis 2012;71:1914-1915.

209. Winter JW, Gaffney D, Shapiro D ve diğerleri . Tiopurin metiltransferaz enzim aktivitesinin değerlendirilmesi, inflamatuvar barsak hastalığı olan hastalarda azatioprin tedavisini takiben miyelosupresyonu öngörmede genotipten üstündür. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:1069-1077.

210. Dubinsky MC, Reyes E, Ofman J ve diğerleri . Azatioprin veya 6-merkaptopurin ile tedavi edilen Crohn hastalığı olan hastalarda alternatif hastalık yönetimi stratejilerinin maliyet-etkililik analizi. Ben J Gastroenterol 2005;100:2239-2247.

211. Kotlyar DS, Lewis JD, Beaugerie L ve diğerleri . Azatioprin ve 6-merkaptopürin ile tedavi edilen inflamatuar bağırsak hastalığı olan hastalarda lenfoma riski: bir meta-analiz. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13:847-858.e4; sınav e48-50.

212. Kappelman MD, Farkas DK, Long MD ve diğerleri . İnflamatuar barsak hastalıkları olan hastalarda kanser riski: 30 yıllık takip değerlendirmesi ile ülke çapında nüfusa dayalı bir kohort çalışması. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12:265-273.e1.

213. McDonald JW, Feagan BG, Jewell D ve diğerleri . Crohn hastalığında remisyon indüksiyonu tedavisinde siklosporin. Cochrane Veritabanı Syst Rev 2005;(2):CD000297.

214. McSharry K, Dalzell AM, Leiper K ve diğerleri . Sistematik inceleme: Crohn hastalığının tedavisinde takrolimusun rolü. Aliment Pharmacol Ther 2011;34:1282-1294.

215. Renna S, Cottone M, Orlando A. İnflamatuar bağırsak hastalığında immünosupresanlar ve biyolojiklerle tedavinin optimizasyonu. Dünya J Gastroenterol 2014;20:9675-9690.

216. Akobeng AK, Zachos M. Crohn hastalığında remisyon indüksiyonu için tümör nekroz faktörü-alfa antikoru. Cochrane Veritabanı Syst Rev 2004;(1):CD003574.

217. Behm BW, Bickston SJ. Crohn hastalığında remisyonun sürdürülmesi için tümör nekroz faktörü-alfa antikoru. Cochrane Veritabanı Syst Rev 2008;(1):CD006893.

218. Colombel JF, Sandborn WJ, Rutgeerts P ve diğerleri . Crohn hastalığı olan hastalarda klinik yanıtın ve remisyonun sürdürülmesi için adalimumab: CHARM çalışması. Gastroenteroloji 2007;132:52-65.

219. Hanauer SB, Feagan BG, Lichtenstein GR ve diğerleri . Crohn hastalığı için idame infliximab: ACCENT I randomize çalışma. Lancet 2002;359:1541-1549.

220. Schreiber S, Khaliq-Kareemi M, Lawrance IC ve diğerleri . Crohn hastalığı için sertolizumab pegol ile idame tedavisi. N Engl J Med 2007;357:239-250.

221. Colombel JF, Sandborn WJ, Reinisch W ve diğerleri . Crohn hastalığı için infliximab, azatioprin veya kombinasyon tedavisi. N Engl J Med 2010;362:1383-1395.

222. Kawalec P, Mikrut A, Wisniewska N ve diğerleri . Crohn hastalığında tümör nekroz faktörü-alfa antikorları (infliximab, adalimumab ve sertolizumab): sistematik derleme ve meta-analiz. Arch Med Sci 2013;9:765-779.

223. Ford AC, Sandborn WJ, Khan KJ ve diğerleri . İnflamatuar barsak hastalığında biyolojik tedavilerin etkinliği: sistematik derleme ve meta-analiz. Ben J Gastroenterol 2011;106:644-659; sınav 660.

224. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi. Gizli Tüberküloz Enfeksiyonu: Birinci Basamak Sağlık Hizmeti Sağlayıcıları İçin Bir Kılavuz; 2014 (13 Eylül 2017’den alıntı); https://www.cdc.gov/tb/publications/ltbi/diagnosis.htm adresinden erişilebilir .

225. Farraye FA, Melmed GY, Lichtenstein GR ve diğerleri . ACG Klinik Kılavuzu: inflamatuar barsak hastalığında koruyucu bakım. Ben J Gastroenterol 2017;112:241-258.

226. Van Assche G, Lewis JD, Lichtenstein GR ve diğerleri . Avrupa Crohn’s ve Colitis Organisation ile IBD için Biyolojik Terapi üzerine Dünya Gastroenteroloji Kongresi’nin Londra pozisyon beyanı: güvenlik. Am J Gastroenterol 2011;106:1594-1602; sınav 1593, 1603.

227. MacDonald JK, McDonald JW. Crohn hastalığında remisyon indüksiyonu için Natalizumab. Cochrane Veritabanı Syst Rev 2007;(1):CD006097.

228. Bloomgren G, Richman S, Hotermans C ve diğerleri . Natalizumab ile ilişkili ilerleyici multifokal lökoensefalopati riski. N Engl J Med 2012;366:1870-1880.

229. Chandar AK, Singh S, Murad MH ve diğerleri . Crohn hastalığının yönetimi için natalizumab ve vedolizumabın etkinliği ve güvenliği: sistematik bir gözden geçirme ve meta-analiz. İltihaplı Bağırsak Dis 2015;21:1695-1708.

230. Lin L, Liu X, Wang D ve diğerleri . İnflamatuar barsak hastalığı için antiintegrin antikorunun etkinliği ve güvenliği: sistematik bir inceleme ve meta-analiz. Tıp (Baltimore) 2015;94:e556.

231. Sands BE, Feagan BG, Rutgeerts P et al . Tümör nekroz faktör antagonist tedavisinin başarısız olduğu Crohn hastalığı olan hastalarda vedolizumab indüksiyon tedavisinin etkileri. Gastroenteroloji 2014;147:618-627.e3.

232. Sandborn WJ, Feagan BG, Rutgeerts P ve diğerleri . Crohn hastalığı için indüksiyon ve idame tedavisi olarak Vedolizumab. N Engl J Med 2013;369:711-721.

233. Feagan B, Sandborn W, Gasink C ve diğerleri . Ustekinumab, Crohn hastalığı için indüksiyon ve idame tedavisi olarak. N Engl J Med 2016;375:1946-1960.

234. Papp K, Gottlieb AB, Naldi L ve diğerleri . Psoriasis Longitudinal Assessment and Registry’den (PSOLAR) ustekinumab ve diğer sedef hastalığı tedavileri için güvenlik gözetimi. J Drugs Dermatol 2015;14:706-714.

235. Feagan BG, McDonald JW, Rochon J ve diğerleri . Crohn hastalığının tedavisi için düşük doz siklosporin. Kanadalı Crohn’un Nüks Önleme Deneme Müfettişleri. N Engl J Med 1994;330:1846-1851.

236. Stange EF, Modigliani R, Pena AS ve diğerleri . Kronik aktif Crohn hastalığında Avrupa siklosporin denemesi: 12 aylık bir çalışma. Avrupa Çalışma Grubu. Gastroenteroloji 1995;109:774-782.

237. Fellermann K, Steffen M, Stein J ve diğerleri . Mikofenolat mofetil: kronik aktif inflamatuar bağırsak hastalığında etkinlik eksikliği. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:171-176.

238. Neurath MF, Wanitschke R, Peters M ve diğerleri . Kronik aktif Crohn hastalığının tedavisi için mikofenolat mofetil ile azatioprine karşı randomize çalışma. Gut 1999;44:625-628.

239. Ierardi E, Principi M, Francavilla R ve diğerleri . Crohn hastalığı ve steroid direnci olan hastalarda oral takrolimus uzun süreli tedavi. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:371-377.

240. Sandborn WJ, Present DH, Isaacs KL ve diğerleri . Crohn hastalığı olan hastalarda fistül tedavisi için takrolimus: randomize, plasebo kontrollü bir çalışma. Gastroenteroloji 2003;125:380-388.

241. Gerich ME, Pardi DS, Bruining DH ve diğerleri . Anti-tümör nekroz faktörü antikor tedavisine dirençli Crohn hastalığında takrolimus kurtarma. İltihaplı Bağırsak Dis 2013;19:1107-1111.

242. Bramuzzo M, Ventura A, Martelossi S ve diğerleri . İnflamatuar barsak hastalığı için talidomid: Sistematik inceleme. Tıp (Baltimore) 2016;95:e4239.

243. Chun A, Chadi RM, Korelitz BI ve diğerleri . Crohn hastalığı olan hastanede yatan hastaların tedavisinde intravenöz kortikotropin ve hidrokortizon: randomize, çift kör bir çalışma ve takip. İltihaplı Bağırsak Dis 1998;4:177-181.

244. Mevcut DH, Rutgeerts P, Targan S ve diğerleri . Crohn hastalığı olan hastalarda fistül tedavisi için Infliximab. N Engl J Med 1999;340:1398-1405.

245. Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN ve diğerleri . Crohn hastalığını fistülize etmek için infliximab idame tedavisi. N Engl J Med 2004;350:876-885.

246. Sands BE, Blank MA, Patel K ve diğerleri . Crohn hastalığında rektovajinal fistüllerin uzun süreli tedavisi: ACCENT II Çalışmasında infliksimaba yanıt. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:912-920.

247. Song YN, Zheng P, Xiao JH ve diğerleri . Adalimumabın Crohn hastalığı için etkinliği ve güvenliği: yayınlanmış randomize plasebo kontrollü çalışmaların sistematik bir incelemesi ve meta-analizi. Eur J Clin Pharmacol 2014;70:907-914.

248. Schreiber S, Lawrance IC, Thomsen OO ve diğerleri . Randomize klinik çalışma: Crohn hastalığında fistüller için sertolizumab pegol – plasebo kontrollü bir çalışmanın alt grup sonuçları. Aliment Pharmacol Ther 2011;33:185-193.

249. Thia KT, Mahadevan U, Feagan BG ve diğerleri . Crohn hastalığı olan hastalarda perianal fistüllerin tedavisi için siprofloksasin veya metronidazol: randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir pilot çalışma. İltihaplı Bağırsak Dis 2009;15:17-24.

250. West RL, van der Woude CJ, Hansen BE ve diğerleri . Crohn hastalığında infliximab ile perianal fistül tedavisinde siprofloksasinin klinik ve endosonografik etkisi: çift kör, plasebo kontrollü bir çalışma. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:1329-1336.

251. de Groof EJ, Sahami S, Lucas C ve diğerleri . Crohn hastalığında perianal fistüllerin tedavisi: seton drenajı ve anti-TNF tedavisini karşılaştıran sistematik bir inceleme ve meta-analiz. Kolorektal Dis 2016;18:667-675.

252. Regueiro M, Mardini H. Perianal fistülize edici Crohn hastalığının tek başına veya seton yerleştirme ile anestezi altında muayeneye yardımcı olarak infliximab ile tedavisi. İltihaplı Bağırsak Dis 2003;9:98-103.

253. Nguyen DL, Sandborn WJ, Loftus EV Jr. ve diğerleri . Crohn hastalığı olan hastalarda karın içi apselerin cerrahi ve medikal tedavisinin benzer sonuçları. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:400-404.

254. de Parades V, Far HS, Etienney I ve diğerleri . Kompleks anal fistüller için seton drenajı ve fibrin yapıştırıcı enjeksiyonu. Kolorektal Dis 2010;12:459-463.

255. Hyman N. Kompleks anorektal fistüller için endoanal ilerletme flebi onarımı. Ben J Surg 1999;178:337-340.

256. Sonoda T, Hull T, Piedmonte MR ve diğerleri . Endorektal ilerletme flebi kullanılarak anorektal ve rektovajinal fistüllerin primer onarımının sonuçları. Dis Kolon Rektum 2002;45:1622-1628.

257. Soltani A, Kaiser AM. Kriptoglandüler veya Crohn fistül-in-ano için endorektal ilerletme flebi. Dis Kolon Rektum 2010;53:486-495.

258. Gaertner WB, Decanini A, Mellgren A ve diğerleri . İnfliksimab infüzyonu Crohn perianal fistüllerinin cerrahi tedavisinin sonuçlarını etkiler mi? Dis Kolon Rektum 2007;50:1754-1760.

259. Topstad DR, Panaccione R, Heine JA ve diğerleri . Kombine seton yerleştirme, infliximab infüzyonu ve idame immünosupresifler, fistülize anorektal Crohn hastalığında iyileşme oranını artırır: tek merkez deneyimi. Dis Kolon Rektum 2003;46:577-583.

260. Hyder SA, Travis SP, Jewell DP ve diğerleri . Fistüle anal Crohn hastalığı: kombine cerrahi ve infliximab tedavisinin sonuçları. Dis Kolon Rektum 2006;49:1837-1841.

261. Singh S, Ding NS, Mathis KL ve diğerleri . Meta-analiz ile sistematik inceleme: perianal Crohn hastalığının tedavisi için fekal saptırma. Aliment Pharmacol Ther 2015;42:783-792.

262. van der Hagen SJ, Baeten CG, Soeters PB ve diğerleri . Çok aşamalı bir stratejide aktif proktit durumunda indüksiyon tedavisi olarak kullanılan anti-TNF-alfa (infliximab), ardından Crohn hastalığında kompleks anal fistüllerin kesin cerrahisi: bir ön rapor. Dis Kolon Rektum 2005;48:758-767.

263. Bernstein LH, Frank MS, Brandt LJ ve diğerleri . Metronidazol ile perineal Crohn hastalığının iyileşmesi. Gastroenteroloji 1980;79:357-365.

264. Brandt LJ, Bernstein LH, Boley SJ ve diğerleri . Perineal Crohn hastalığı için metronidazol tedavisi: bir takip çalışması. Gastroenteroloji 1982;83:383-387.

265. Jakobovits J, Schuster MM. Crohn hastalığı ve ilişkili fistüller için metronidazol tedavisi. Ben J Gastroenterol 1984;79:533-540.

266. Solomon M, RS M, O’Connor B ve diğerleri . Şiddetli perianal Crohn hastalığında siprofloksasin ve metronidazol kombinasyonu. Can J Gastroenterol 1993;7:571-573.

267. Farrell RJ, Shah SA, Lodhavia PJ ve diğerleri . Crohn hastalığı olan 100 hastada infliximab tedavisi ile klinik deneyim. Ben J Gastroenterol 2000;95:3490-3497.

268. Ricart E, Panaccione R, Loftus EV ve diğerleri . Mayo Clinic’te klinik uygulamada Crohn hastalığı için Infliximab: ilk 100 hasta. Ben J Gastroenterol 2001;96:722-729.

269. Hanauer SB, Sandborn WJ, Rutgeerts P ve diğerleri . Crohn hastalığında insan anti-tümör nekroz faktörü monoklonal antikoru (adalimumab): CLASSIC-I denemesi. Gastroenteroloji 2006;130:323-333; sınav 591.

270. Sandborn WJ, Rutgeerts P, Enns R ve diğerleri . Daha önce infliximab ile tedavi edilen Crohn hastalığı için adalimumab indüksiyon tedavisi: randomize bir çalışma. Ann Intern Med 2007;146:829-838.

271. Colombel JF, Schwartz DA, Sandborn WJ ve diğerleri . Adalimumab, Crohn hastalığı olan hastalarda fistül tedavisi için. Gut 2009;58:940-948.

272. Hinojosa J, Gomollon F, Garcia S ve diğerleri . Aktif Crohn hastalığı olan ve infliximaba karşı intoleransı olan hastalarda kısa süreli adalimumab tedavisinin etkinliği ve güvenliği: prospektif, açık etiketli, çok merkezli bir çalışma. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:409-418.

273. Sandborn WJ, Feagan BG, Stoinov S ve diğerleri . Crohn hastalığının tedavisi için Certolizumab pegol. N Engl J Med 2007;357:228-238.

274. Feagan B, Schwartz D, Danese S ve diğerleri . Fistülize edici Crohn hastalığının tedavisi için Vedolizumab: GEMINI 2’den (özet) elde edilen verilerin keşif amaçlı bir analizi. Gastroenteroloji 2015;148:S274.

275. Steinhart AH, Ewe K, Griffiths AM ve diğerleri . Crohn hastalığında remisyonun sürdürülmesi için kortikosteroidler. Cochrane Veritabanı Syst Rev 2003;(4):Cd000301.

276. Markowitz J, Grancher K, Kohn N ve diğerleri . Yeni teşhis edilen Crohn hastalığı olan çocuklarda 6-merkaptopurin ve prednizonun çok merkezli bir denemesi. Gastroenteroloji 2000;119:895-902.

277. Cosnes J, Bourrier A, Laharie D ve diğerleri . Azatiyoprinin erken uygulanması ve geleneksel Crohn Hastalığı yönetimi: randomize kontrollü bir çalışma. Gastroenteroloji 2013;145:758-765.e2; sınav e14-5.

278. Candy S, Wright J, Gerber M ve diğerleri . Crohn hastalığının tedavisinde azatioprin ile ilgili kontrollü bir çift kör çalışma. Gut 1995;37:674-678.

279. Willoughby JM, Beckett J, Kumar PJ ve diğerleri . Crohn hastalığında kontrollü azatioprin denemesi. Lancet 1971;2:944-947.

280. Rosenberg JL, Levin B, Wall AJ ve diğerleri . Crohn hastalığında kontrollü bir azatioprin denemesi. Ben J Dig Dis 1975;20:721-726.

281. Pearson DC, May GR, Fick G ve diğerleri . Azatioprin, Crohn hastalığının remisyonunu sürdürmek için. Cochrane Veritabanı Syst Rev 2000;(2):Cd000067.

282. Prefontaine E, Macdonald JK, Sutherland LR. Crohn hastalığında remisyon indüksiyonu için Azatioprin veya 6-merkaptopurin. Cochrane Veritabanı Syst Rev 2010;(6):Cd000545.

283. Lemann M, Zenjari T, Bouhnik Y et al . Crohn hastalığında metotreksat: uzun süreli etkinlik ve toksisite. Ben J Gastroenterol 2000;95:1730-1734.

284. Fraser AG, Morton D, McGovern D ve diğerleri . İnflamatuar barsak hastalığında remisyonun sürdürülmesinde metotreksatın etkinliği. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:693-697.

285. Arora S, Katkov W, Cooley J ve diğerleri . Crohn hastalığında metotreksat: randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışmanın sonuçları. Hepatogastroenteroloji 1999;46:1724-1729.

286. Uluslararası Mesalazin Çalışma Grubu. İnaktif Crohn hastalığının remisyonunu sürdürmede plaseboya karşı kaplanmış oral 5-aminosalisilik asit. Aliment Pharmacol Ther 1990;4:55-64.

287. Bresci G, Petrucci A, Banti S. Remisyonda Crohn hastalığının nükslerinin önlenmesinde 5-aminosalisilik asit: uzun süreli bir çalışma. Int J Clin Pharmacol Res 1991;11:200-202.

288. Brignola C, Iannone P, Pasquali S ve diğerleri . Crohn hastalığının nüksetmesini önlemede plasebo kontrollü oral 5-ASA denemesi. Dig Dis Sci 1992;37:29-32.

289. Prantera C, Pallone F, Brunetti G ve diğerleri . Crohn hastalığının idame tedavisinde oral 5-aminosalisilik asit (Asacol). İtalyan IBD Çalışma Grubu. Gastroenteroloji 1992;103:363-368.

290. Gendre JP, Mary JY, Florent C ve diğerleri . Crohn hastalığında idame tedavisi olarak oral mesalamin (Pentasa): çok merkezli, plasebo kontrollü bir çalışma. Groupe d’Etudes Therapeutiques des Affections Inflammatoires Digestives (GETAID). Gastroenteroloji 1993;104:435-439.

291. Arber N, Odes HS, İtfaiyeci Z ve diğerleri . Remisyonda Crohn hastalığı olan hastalarda 5-aminosalisilik asidin etkinliğinin kontrollü, çift kör, çok merkezli bir çalışması. J Clin Gastroenterol 1995;20:203-206.

292. Thomson AB, Wright JP, Vatn M ve diğerleri . Crohn hastalığı olan hastaların remisyonunun sürdürülmesinde mesalazin (Mesasal/Claversal) 1.5 g bd plaseboya karşı. Aliment Pharmacol Ther 1995;9:673-683.

293. Modigliani R, Colombel JF, Dupas JL ve diğerleri . Steroide bağlı remisyonlu Crohn hastalığında mesalamin: steroid kesilmesi ve remisyonun sürdürülmesi üzerindeki etki, Groupe d’Etudes Therapeutiques des Affections Inflammatoires Digestives. Gastroenteroloji 1996;110:688-693.

294. de Franchis R, Omodei P, Ranzi T ve diğerleri . Crohn hastalığında erken nüksün önlenmesi için kontrollü oral 5-aminosalisilik asit denemesi. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:845-852.

295. Sutherland LR, Steinhart AH. Crohn hastalığında idame tedavisi olarak mesalazin. Gut 1998;42:143-144.

296. Mahmud N, Kamm MA, Dupas JL ve diğerleri . Olsalazin, inaktif Crohn koliti ve ileokolitin remisyonunu sürdürmede plasebodan üstün değildir: çift kör, paralel, randomize, çok merkezli bir çalışma. Gut 2001;49:552-556.

297. Messori A, Brignola C, Trallori G ve diğerleri . 5-aminosalisilik asidin Crohn hastalığı olan hastalarda remisyonun sürdürülmesi için etkinliği: bir meta-analiz. Ben J Gastroenterol 1994;89:692-698.

298. Camma C, Giunta M, Rosselli M ve diğerleri . Crohn hastalığının idame tedavisinde mesalamin: kafa karıştırıcı değişkenler için ayarlanmış bir meta-analiz. Gastroenteroloji 1997;113:1465-1473.

299. Akobeng AK, Thomas AG. Crohn hastalığında remisyonun sürdürülmesi için enteral beslenme. Cochrane Veritabanı Syst Rev 2007;(3):Cd005984.

300. Steinhart AH, Forbes A, Mills EC ve diğerleri . Sistematik inceleme: Crohn hastalığında remisyonun sürdürülmesinde mesalazin formülasyonunun potansiyel etkisi. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:1389-1399.

301. Greenberg GR, Feagan BG, Martin F ve diğerleri . Crohn hastalığı için idame tedavisi olarak oral budesonid: plasebo kontrollü, doz aralıklı bir çalışma. Kanada İnflamatuar Bağırsak Hastalığı Çalışma Grubu. Gastroenteroloji 1996;110:45-51.

302. Ferguson A, Campieri M, Doe W ve diğerleri . Crohn hastalığında idame tedavisi olarak oral budesonid—12 aylık bir çalışmanın sonuçları. Küresel Budesonid Çalışma Grubu. Aliment Pharmacol Ther 1998;12:175-183.

303. Gross V, Andus T, Ecker KW ve diğerleri . Crohn hastalığında steroid kaynaklı remisyonun sürdürülmesi için düşük doz oral pH modifiye salımlı budesonid. Budesonide Çalışma Grubu. Gut 1998;42:493-496.

304. Cortot A, Colombel JF, Rutgeerts P et al . İnaktif Crohn hastalığı olan steroid bağımlı hastalarda sistemik steroidlerden budesonide geçiş yapın. Gut 2001;48:186-190.

305. Hanauer S, Sandborn WJ, Persson A ve diğerleri . Crohn hastalığında idame tedavisi olarak budesonid: plasebo kontrollü bir çalışma. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:363-371.

306. Lofberg R, Rutgeerts P, Malchow H ve diğerleri . Budesonid, ileal ve ileoçekal Crohn hastalığında relaps süresini uzatır. Plasebo kontrollü bir yıllık çalışma. Gut 1996;39:82-86.

307. Papi C, Luchetti R, Gili L ve diğerleri . Crohn hastalığının tedavisinde budesonid: bir meta-analiz. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:1419-1428.

308. Simms L, Steinhart AH. Crohn hastalığında remisyonun sürdürülmesi için Budesonid. Cochrane Veritabanı Syst Rev 2001;(1):Cd002913.

309. Sandborn WJ, Lofberg R, Feagan BG ve diğerleri . Tıbbi olarak indüklenen remisyonda Crohn hastalığı olan hastalarda remisyonun sürdürülmesi için budesonid: dört randomize, çift kör, plasebo kontrollü çalışmanın önceden belirlenmiş bir havuz analizi. Ben J Gastroenterol 2005;100:1780-1787.

310. Benchimol EI, Seow CH, Otley AR ve diğerleri . Crohn hastalığında remisyonun sürdürülmesi için Budesonid. Cochrane Veritabanı Syst Rev 2009;(1):Cd002913.

311. Rutgeerts P, D’Haens G, Targan S ve diğerleri . Crohn hastalığında remisyonu sürdürmek için anti-tümör nekroz faktör antikoru (infliximab) ile yeniden tedavinin etkinliği ve güvenliği. Gastroenteroloji 1999;117:761-769.

312. Sandborn WJ, Feagan BG, Radford-Smith G ve diğerleri . CDP571, orta ila şiddetli Crohn hastalığı için tümör nekroz faktörü alfaya karşı insanlaştırılmış bir monoklonal antikor: randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışma. Gut 2004;53:1485-1493.

313. Sandborn WJ, Feagan BG, Hanauer SB ve diğerleri . Aktif Crohn hastalığı için TNF’ye (CDP571) karşı tasarlanmış bir insan antikoru: randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir deneme. Gastroenteroloji 2001;120:1330-1338.

314. Feagan BG, Sandborn WJ, Baker JP ve diğerleri . Kortikosteroid bağımlı Crohn hastalığı olan hastalarda tümör nekroz faktörü-alfaya karşı insanlaştırılmış bir monoklonal antikor olan CDP571’in randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir denemesi. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:373-384.

315. Peyrin-Biroulet L, Deltenre P, de Suray N ve diğerleri . Crohn hastalığında tümör nekroz faktörü antagonistlerinin etkinliği ve güvenliği: plasebo kontrollü çalışmaların meta-analizi. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:644-653.

316. Baert F, Noman M, Vermeire S et al . Crohn hastalığında infliksimabın uzun vadeli etkinliği üzerinde immünojenisitenin etkisi. N Engl J Med 2003;348:601-608.

317. Vermeire S, Noman M, Van Assche G ve diğerleri . Crohn hastalığında infliksimaba karşı antikor oluşumunu baskılamada eşzamanlı immünosupresif tedavinin etkinliği. Gut 2007;56:1226-1231.

318. Columbel J, Adedokun OJ, Gasnik C ve diğerleri . Daha yüksek infliximab seviyeleri, Crohn hastalığı olan hastaların tedavisinde azatioprin ilaç tedavisi ihtiyacını hafifletebilir: bir sonik post hoc analiz (özet). Gastroenteroloji 2017;152:S37-S38.

319. Mackey AC, Green L, Liang LC ve diğerleri . İnflamatuar barsak hastalığı için tedavi edilen genç hastalarda infliksimab kullanımına bağlı hepatosplenik T hücreli lenfoma. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;44:265-267.

320. Lichtenstein GR, Diamond RH, Wagner CL ve diğerleri . Klinik deneme: dört randomize çalışmada IBD-alt grup analizleri için immünomodülatörlerin ve idame infliximabın yararları ve riskleri. Aliment Pharmacol Ther 2009;30:210-226.

321. Toruner M, Loftus EV Jr., Harmsen WS ve diğerleri . İnflamatuar barsak hastalığı olan hastalarda fırsatçı enfeksiyonlar için risk faktörleri. Gastroenteroloji 2008;134:929-936.

322. Sandborn WJ, Colombel JF, Enns R ve diğerleri . Crohn hastalığı için Natalizumab indüksiyon ve idame tedavisi. N Engl J Med 2005;353:1912-1925.

323. Targan SR, Feagan BG, Fedorak RN ve diğerleri . Aktif Crohn hastalığının tedavisi için Natalizumab: ENCORE Denemesinin sonuçları. Gastroenteroloji 2007;132:1672-1683.

324. Van Assche G, Van Ranst M, Sciot R ve diğerleri . Crohn hastalığı için natalizumab tedavisi sonrası ilerleyici multifokal lökoensefalopati. N Engl J Med 2005;353:362-368.

325. Avidan B, Sakhnini E, Lahat A ve diğerleri . Crohn hastalığı olan hastalarda ikinci bir operasyon ihtiyacı ile ilgili risk faktörleri. Sindirim 2005;72:248-253.

326. Nguyen GC, Loftus EV Jr., Hirano I ve diğerleri . Cerrahi rezeksiyon sonrası Crohn hastalığının yönetimine ilişkin Amerikan Gastroenteroloji Derneği Enstitüsü Kılavuzu. Gastroenteroloji 2017;152:271-275.

327. Cosnes J, Carbonnel F, Beaugerie L ve diğerleri . Sigara içmenin Crohn hastalığının uzun süreli seyri üzerindeki etkileri. Gastroenteroloji 1996;110:424-431.

328. Regueiro M, Velayos F, Greer JB ve diğerleri . Cerrahi rezeksiyon sonrası Crohn hastalığının yönetimi üzerine Amerikan Gastroenteroloji Derneği Enstitüsü Teknik İncelemesi. Gastroenteroloji 2017;152:277-295.e3.

329. Caprilli R, Andreoli A, Capurso L ve diğerleri . Crohn hastalığının ameliyat sonrası nüksünün önlenmesi için oral mesalazin (5-aminosalisilik asit; Asacol). Gruppo Italiano per lo Studio del Colon e del Retto (GISC). Aliment Pharmacol Ther 1994;8:35-43.

330. Brignola C, Cottone M, Pera A ve diğerleri . Crohn hastalığı için bağırsak rezeksiyonu sonrası endoskopik nüksün önlenmesinde mesalamin. İtalyan Kooperatif Çalışma Grubu. Gastroenteroloji 1995;108:345-349.

331. Lochs H, Mayer M, Fleig WE ve diğerleri . Crohn hastalığında mesalamin ile postoperatif nüksün profilaksisi: Avrupa Kooperatif Crohn Hastalığı Çalışması VI. Gastroenteroloji 2000;118:264-273.

332. Caprilli R, Cottone M, Tonelli F ve diğerleri . Crohn hastalığının ameliyat sonrası nüksünün önlenmesinde iki mesalazin rejimi: pragmatik, çift kör, randomize kontrollü bir çalışma. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:517-523.

333. Cottone M, Camma C. Crohn hastalığında mesalamin ve relaps önleme. Gastroenteroloji 2000;119:597.

334. Doherty G, Bennett G, Patil S ve diğerleri . Crohn hastalığının ameliyat sonrası nüksünün önlenmesine yönelik müdahaleler. Cochrane Veritabanı Syst Rev 2009;(4):Cd006873.

335. Ford AC, Khan KJ, Talley NJ ve diğerleri . 5-aminosalisilatlar, cerrahi olarak indüklenen remisyondan sonra Crohn hastalığının nüksetmesini önler: sistematik inceleme ve meta-analiz. Ben J Gastroenterol 2011;106:413-420.

336. Rutgeerts P, Hiele M, Geboes K ve diğerleri . İleal rezeksiyon sonrası Crohn nüksünün önlenmesi için kontrollü metronidazol tedavisi denemesi. Gastroenteroloji 1995;108:1617-1621.

337. Rutgeerts P, Van Assche G, Vermeire S ve diğerleri . Postoperatif Crohn hastalığı nüksünün profilaksisi için Ornidazol: randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışma. Gastroenteroloji 2005;128:856-861.

338. D’Haens GR, Vermeire S, Van Assche G ve diğerleri . Crohn hastalığının postoperatif nüksünü önlemek için metronidazolün azatioprin ile tedavisi: kontrollü bir randomize çalışma. Gastroenteroloji 2008;135:1123-1129.

339. Hanauer SB, Korelitz BI, Rutgeerts P et al . 6-merkaptopurin, mesalamin veya plasebo ile Crohn hastalığı remisyonunun ameliyat sonrası bakımı: 2 yıllık bir deneme. Gastroenteroloji 2004;127:723-729.

340. Ardizzone S, Maconi G, Sampietro GM ve diğerleri . Crohn hastalığı için konservatif cerrahi sonrası nüksün önlenmesi için Azatioprin ve mesalamin. Gastroenteroloji 2004;127:730-740.

341. Herfarth H, Tjaden C, Lukas M ve diğerleri . Crohn hastalığının postoperatif nüksünün önlenmesi için azatioprin ve mesalamin ile yapılan klinik çalışmalarda advers olaylar. Gut 2006;55:1525-1526.

342. Reinisch W, Angelberger S, Petritsch W ve diğerleri . Endoskopik nüksü olan Crohn hastalığı olan hastalarda postoperatif klinik nüksün önlenmesi için azatiyoprine karşı mesalazin: randomize, çift kör, çift kukla, çok merkezli bir çalışmanın etkinlik ve güvenlik sonuçları. Gut 2010;59:752-759.

343. Peyrin-Biroulet L, Deltenre P, Ardizzone S ve diğerleri . Crohn hastalığında postoperatif nüksün önlenmesi için Azatioprin ve 6-merkaptopurin: bir meta-analiz. Ben J Gastroenterol 2009;104:2089-2096.

344. Shen FC, Zhang HJ, Zhao XD ve diğerleri . Crohn hastalığında postoperatif nüksün önlenmesi için mesalamin veya 5-ASA ile karşılaştırıldığında purin analogları: bir meta-analiz. Uluslararası J Clin Pract 2012;66:758-766.

345. Regueiro M, Schraut W, Baidoo L ve diğerleri . Infliximab, ileal rezeksiyondan sonra Crohn hastalığının tekrarını önler. Gastroenteroloji 2009;136:441-450.e1; sınav 716.

346. Sorrentino D, Terrosu G, Avellini C ve diğerleri . İnfliksimab ile Crohn hastalığının postoperatif nüksünün önlenmesi. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18:457-459.

347. Sorrentino D, Terrosu G, Avellini C ve diğerleri . İleokolonik Crohn hastalığının cerrahi sonrası nüksünün önlenmesi için düşük doz metotreksat ile infliximab. Arch Intern Med 2007;167:1804-1807.

348. Papamichael K, Archavlis E, Lariou C ve diğerleri . Crohn hastalığının ameliyat sonrası nüksünün önlenmesi ve/veya tedavisi için adalimumab: ileriye dönük, iki yıllık, tek merkezli, pilot bir çalışma. J Crohns Colitis 2012;6:924-931.

349. Yoshida K, Fukunaga K, Ikeuchi H ve diğerleri . İleokolik veya ileal rezeksiyon sonrasında Crohn hastalığının tekrarını önlemek için programlanmış infliksimab monoterapisi: 3 yıllık prospektif randomize açık çalışma. İltihaplı Bağırsak Dis 2012;18:1617-1623.

350. Savarino E, Dulbecco P, Bodini G ve diğerleri . Adalimumab ile Crohn hastalığının ameliyat sonrası nüksünün önlenmesi: bir vaka serisi. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012;24:468-470.

351. Aguas M, Bastida G, Cerrillo E ve diğerleri . Yüksek riskli hastalarda Crohn hastalığının postoperatif nüksünün önlenmesinde adalimumab. Dünya J Gastroenterol 2012;18:4391-4398.

352. Araki T, Uchida K, Okita Y ve diğerleri . Postoperatif infliksimab idame tedavisinin Crohn hastalığının cerrahi nüksünün önlenmesine etkisi: tek merkezli eşleştirilmiş vaka kontrol çalışması. Bugün Surg 2014;44:291-296.

353. De Cruz P, Kamm MA, Hamilton AL ve diğerleri . Bağırsak rezeksiyonu sonrası Crohn hastalığı yönetimi: randomize bir çalışma. Lancet 2015;385:1406-1417.

354. Sorrentino D, Paviotti A, Terrosu G ve diğerleri . İnfliksimab ile düşük doz idame tedavisi, Crohn hastalığının ameliyat sonrası nüksünü önler. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:591-599.e1; sınav e78-9.

355. Regueiro M, Kip KE, Baidoo L ve diğerleri . İnfliksimab ile ameliyat sonrası tedavi, uzun süreli Crohn hastalığı nüksünü önler. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12:1494-1502.e1.

356. Regueiro M, Feagan BG, Zou B ve diğerleri . Infliximab, ileokolonik rezeksiyondan sonra Crohn hastalığının endoskopik ancak klinik nüksünü azaltır. Gastroenteroloji 2016;150:1568-1578.

357. Singh S, Garg SK, Pardi DS ve diğerleri . Ameliyattan sonra Crohn hastalığının nüksetmesini önlemede farmakolojik müdahalelerin karşılaştırmalı etkinliği: sistematik bir gözden geçirme ve ağ meta-analizi. Gastroenteroloji 2015;148:64-76.e2; sınav e14.

358. van Loo ES, Dijkstra G, Ploeg RJ ve diğerleri . Crohn hastalığının postoperatif nüksünün önlenmesi. J Crohns Colitis 2012;6:637-646.

359. Yamamoto T, Umegae S, Matsumoto K. Crohn hastalığının ileokolonik rezeksiyonunu takiben erken endoskopik nüks sonrası infliksimab tedavisinin etkisi: prospektif bir pilot çalışma. İltihaplı Bağırsak Dis 2009;15:1460-1466.

360. Sorrentino D, Terrosu G, Paviotti A ve diğerleri . Crohn hastalığının postoperatif endoskopik nüksünün erken teşhisi ve tedavisi: infliximabın kısmi yararı – bir pilot çalışma. Dig Dis Sci 2012;57:1341-1348.

361. Travis SP, Stange EF, Lemann M ve diğerleri . Crohn hastalığının teşhisi ve yönetimine ilişkin Avrupa kanıtlarına dayalı fikir birliği: mevcut yönetim. Gut 2006;55 (Ek 1): i16-i35.

362. Gardiner KR, Dasari BV. İnce bağırsak Crohn hastalığının operatif yönetimi. Surg Clin North Am 2007;87:587-610.

363. Steele SR. Anorektal hastalık da dahil olmak üzere kolonun Crohn hastalığının operatif yönetimi. Surg Clin North Am 2007;87:611-631.

364. Yamaguchi A, Matsui T, Sakurai T ve diğerleri . Crohn hastalığında karın içi apsenin klinik özellikleri ve sonuçları. J Gastroenterol 2004;39:441-448.

365. Gervais DA, Hahn PF, O’Neill MJ ve diğerleri . Crohn hastalığında perkütan apse drenajı: 14 yıl boyunca teknik başarı ve kısa ve uzun vadeli sonuçlar. Radyoloji 2002;222:645-651.

366. Golfieri R, Cappelli A, Giampalma E ve diğerleri . Crohn hastalığında BT eşliğinde perkütan pelvik apse drenajı. Tech Coloproctol 2006;10:99-105.

367. Gutierrez A, Lee H, Sands BE. Crohn hastalığında abdominal ve pelvik apselerin perkütan drenajına karşı cerrahi sonucu. Ben J Gastroenterol 2006;101:2283-2289.

368. Kim DH, Cheon JH, Moon CM ve diğerleri . [Crohn hastalığına bağlı karın içi apsenin cerrahi olmayan tedavisinin klinik etkinliği]. Korece J Gastroenterol 2009;53:29-35.

369. Garcia JC, Persky SE, Bonis PA ve diğerleri . Crohn hastalığında apseler: tıbbi tedaviye karşı cerrahi tedavinin sonucu. J Clin Gastroenterol 2001;32:409-412.

370. Chan HC, Ng SC. İnflamatuar barsak hastalığında ortaya çıkan biyolojikler. J Gastroenterol 2017;52:141-150.

371. Kumlar BE. Lökosit kaçakçılığıyla mücadele stratejileri: mevcut durum ve gelecekteki yönler. Dig Dis 2017;35:13-20.

372. Feagan BG, Sandborn WJ, D’Haens G ve diğerleri . Orta-şiddetli Crohn hastalığı olan hastalarda seçici interlökin-23 inhibitörü risankizumab ile indüksiyon tedavisi: randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir faz 2 çalışması. Lancet 2017;389:1699-1709.

373. Sands BE, Chen J, Feagan BG ve diğerleri . Orta ila şiddetli Crohn hastalığı olan hastalarda interlökin 23’e karşı bir antikor olan MEDI2070’in etkinliği ve güvenliği: bir faz 2a çalışması. Gastroenteroloji 2017;153:77-86.e6.

374. Vermeire S, Schreiber S, Petryka R ve diğerleri . Filgotinib ile tedavi edilen orta-şiddetli Crohn hastalarında klinik remisyon (FITZROY çalışması): Faz 2, çift kör, randomize, plasebo kontrollü çalışmanın sonuçları. Lancet 2017;389:266-275.

375. Sandborn WJ, Feagan BG, Panes J ve diğerleri . Crohn hastalığı olan hastalarda indüksiyon tedavisi olarak bir oral JAK1 inhibitörü olan ABT-494’ün (upadacitinib) güvenlik ve etkinliği; CELEST’in sonuçları (soyut). Gastroenteroloji 2017;152:S1308-S1309.

Hide full references list

Şekil
Şekil
Şekil
Şekil
Şekil
Şekil
Şekil
Şekil
Şekil
Şekil

Ek Dijital İçerik

© Amerikan Gastroenteroloji Koleji 2018. Tüm Hakları Saklıdır.

Oturum aç

ACG Üye ErişimiGiriş yapın

Lippincott Journals Aboneleri lütfen kullanıcı adınız veya e-posta adresiniz ve şifreniz ile giriş yapın.Parolanızı mı unuttunuz?

Bir kullanıcı hesabınız yok mu?

Aramaları, favori makaleleri kaydetmek ve e-posta içeriği uyarılarına erişmek için bize ücretsiz kaydolun .

Makale Düzeyi Metrikleri

Makalenin altmetrik puanı 182.072

201 tarafından tweetlendi1 tarafından bloglandı5 Facebook sayfasında5 haber kaynağı tarafından yakalandıMendeley’de 772 okuyucuSosyal paylaşımlar, makale görünümleri ve yayınlama geçmişi dahil olmak üzere tüm makale metriklerini görüntüleyin

İlgili Bağlantılar

Başa dönüş

Editör

Bu web sitesinde Crohn Ülseratif Kolit ve İBH ile ilgili her türlü bilgiyi bulabilirsiniz. Crohn ile ilgili internet üzerinde dağınık, karışık ve yanıltıcı pek çok bilgi bulunmaktadır. Bu da bir çok crohn hastasının moralini bozmakta, hastalığıyla ilgili yanlış ve yanıltıcı yöntemlerden medet ummasına yol açmaktadır. Bu web sitesi crohn hastalığıyla ilgili bilimsel her tür bilgi ve gelişmeyi okurlarına sağlıklı bir şekilde sunmayı amaçlamaktadır. Bu web sitesindeki bütün yazılar ve açıklamalar bilgilendirme amaçlıdır. Tedavi için hekiminizin vereceği bilgileri ve ilaçları esas alın. Bize ulaşmak için bilgi@crohntedavisi.com mail adresine yazabilirsiniz.

İlgili Makaleler

Bir cevap yazın

Başa dön tuşu
Kapalı