İnflamatuvar Barsak Hastalıklarında Nutrisyon

Hakan Ümit ÜNAL^1,2 Demet FIRAT¹ Başkent Üniversitesi İstanbul Uygulama ve Araştırma Merkezi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, ² Gastroenteroloji Ana Bilim Dalı, İstanbul

İmmünolojik temelleri olan inflamatuvar barsak hastalıkları­nın prototipleri ülseratif kolit ve Crohn hastalığıdır. Bu hasta­lıkların ortaya çıkmasında gastrointestinal sistemin karşılaştı­ğı antijenik yapıların etkisi olduğu bilinmektedir. Yapılan bir çalışmada özellikle Crohn hastalığı saptananlarda çocukluk döneminde inek sütü alerjisi hikayesinin daha yüksek oldu­ğu (%8,5 vs %2,8) gösterilmiştir (5). Yine ülseratif kolit ve Crohn hastalığı görülenlerin daha az anne sütü ile beslendik­leri tespit edilmiştir (6-8). Nutrisyon tipi ve inflamatuvar barsak hastalığı (İBH) ilişkisini araştıran çalışmalar rafine gıdalar, diyetteki fiber içeriği ve yağ içeriğinin İBH gelişiminde etkisini göstermeye çalışmışlardır, Bu yönde yapılan çalışmalarda rafine şeker kullanımının hem Crohn hastalığı hem de ülseratif kolit riskini arttırdığı, bu risk artışının Crohn hastalığında daha belirgin olduğu saptanmıştır (9-13). Meyve ve sebze tüketiminin ön planda olduğu fiber­den zengin diyetlerde hem Crohn hastalığı hem de ülsertif ko­lit görülme sıklığı azalmaktadır (1316). Buna karşın fast-food gıdalar yağ oranı yüksek diyetlerde İBH riski yüksek bulun­muştur (13,17). Beslenme şeklinin inflamatuvar barsak hastalıklarının patoge- nezinde önemli yere sahip olması yanında, İBH olanlarda çe­şitli nedenlerle ortaya çıkan malnütrisyon, özellikle de Crohn hastalığını, daha komplike bir hale getirmektedir. Crohn has­talığında bildirilen protein-enerji malnütrisyon oranları %20- 85 arasında değişmektedir (18,19). Bu yüksek malnütrisyon oranları hastalığın tedavisi yanında malnütrisyonun da önem­senerek tedavi edilmesi gerekliliğini ortaya koymuştur. Nutrisyonel destek amacı ile uygulanan yaklaşımlar her ne kadar malnütrisyondan korumayı veya oluşmuş malnütrisyo- nu düzeltmeyi amaçlasa da bu yöndeki doğru yaklaşımların, hastaları remisyona sokmada da, etkin olduğu görülmüştür (20-25). Bu sonuçlar nutrisyonu sadece destek tedavi olmak­tan çıkarıp tedavi yöntemi haline getirmiştir. İBH olan hastalarda, ya doktorları tarafından önerilen diyetle­rin, ya da semptom oluşturma durumuna göre hastaların ken­dilerinin diyetlerinde yaptıkları değişikliklerin, hastalık aktivi- tesi üzerinde etkisi olduğu görülmüştür. Diyette yapılan deği- şiklilerin bir yandan barsakların dinlendirilmesi, diğer taraftan flora ve immün sistem üzerine etki ederek klinik ve laboratu- var düzelme sağladığı düşünülmektedir. Şu ana kadar İBH hastaları için kanıtlanmış tek bir diyet öne­risi yoktur. Yüz yirmi beş İBH hastasının alındığı bir çalışma­da Crohn hastalığı olan hastaların %90’ı, ülseratif koliti olan hastaların %71’i tanı konulduktan sonra yeme alışkanlıklarını değiştirdiklerini belirtmiştir (26). Hastaların %73’ü diyet ile

karın ağrısı, ishal ve şişkinlik şikayetlerinin azaldığını belirt­mişlerdir. Crohn hastalarının %78’i diyet ile semptomlarının azaldığını beyan ederken hastaların ancak %15’i diyetisyen önerisi ile diyetini değiştirmiştir. Yani hastaların çoğu her­hangi bir öneri doğrultusunda değil kendilerini rahatsız eden gıdalardan kaçınarak diyet yapmaktadır. NUTRİSYONEL DURUMUN BELİRLENMESİ İnflamatuar barsak hastalıklarında nutrisyonel yetersizlik oldu­ğu bilinmesine karşın sadece ESPEN İBH hastalarında nutrisyo­nel bozukluğun taranmasını önermektedir (27). Hastalıklı bir gastrointestinal sistem besin emiliminde yetersiz kalır ve sonuç­ta büyüme/gelişme geriliği, yara iyileşmesinde gecikme gibi komplikasyonlar ortaya çıkar. İBH’da başlıca nutrisyonel prob­lemler; malabsorbsiyon, malnütrisyon, yetersiz gıda alımı, kilo kaybı, bazal enerji ihtiyacının artması, çocuklarda gelişme gerili­ği ve hidrasyon durumundaki bozukluklardır (1,28-31) (Tablo 1). Nutrisyonel olarak ortaya çıkması muhtemel bu problemle­rin bilinmesi ve hastaların bu açıdan değerlendirilmesi mevcut nutrisyonel durumu belirlemede en önemli parametrelerdir. Ek nutrient ihtiyacı hasta ihtiyacına göre kişiselleştirilmelidir. Yağda çözünen vitmainler (A,D,E,K), Vitamin C, Vitamin B₁₂, folat, kalsiyum, magnezyum, demir, çinko, bakır gerektiğinde replase edilmelidir. Kortikosteroid tedavisi alan İBH hastala­rında Ca ve Vitamin D replasmanı bu hastaların osteoporoza meyili nedeni ile ayrı bir öneme sahiptir. DİYET ÖNERİLERİ

1. Süt Ürünlerinin Azaltılması

Laktoz intoleransı, ince barsak tutulumlu Crohn hastalığında kolonik tutulumlu Crohn hastalığı ve ülseratif kolite göre da­ha sık görülmektedir (28). Laktoz intoleransına bağlı semp­tomlar ile İBH’ya bağlı semptomlar birbirine karışabilir. Bu nedenle intoleransı olan hastalarda laktoz içeren gıdalardan kaçınılması önerilmelidir.

1. Yağ Alımının Kısıtlanması

Bu konuda fikir birliği olmayıp, malabsorbsiyonu olan hasta­larda yeterince esansiyel yağ asiti alımı sağlanamayabilir. Bu hastalarda satüre yağlar kısıtlanırken, poliansatüre yağ alımı desteklenebilir.

1. Karbonhidrat Alımının Azaltılması

Dissakkaritler ve nişastanın diyetten uzaklaştırılması ile bar­sak içinde mikroorganizmaların çoğalması belli oranda inhi- be edilerek, şişkinlik, gaz ve karın ağrısı gibi semptomların kontrol altına alınmasını kolaylaştırabilir.

1. Eliminasyon Diyeti

İBH olan hastalarda gıda alerjisi sık olarak görülür (1). Balle- gaard ve arkadaşları İBH’lı hastaların yarısında gıdalara karşı duyarlılık olduğunu, bu oranın sağlıklı kontrollerde %14, Crohn hastalarında %66, ülseratif kolit hastalarında %64 ora­nında olduğunu saptamışlardır (32). Bu çalışma verilerine göre; sebzeler %40, meyveler %28, süt %27, ekmek %23, et %25 oranında semptomlarda alevlenmeye neden olmaktadır, Eliminasyon diyeti bu gıdaların 2 haftalık bir süre için kesil­mesi ve semptomların takibi ile yapılır. Daha sonra gıdalar sı­rası ile düşük miktarlarda başlanır. Güvenilirliği ispat edile­memiş alerji testleri ile kıyaslandığında maliyet-etkinlik açı­sından daha avantajlı bir yöntemdir. (33)

1. Aktif Hastalık ve Alevlenme Durumunda Fiber İçeriğin Kısıtlanması

Özellikle Crohn hastalığında hastalığın aktif veya alevlenme

   

Tablo 1. Crohn hastalığına bağlı nutrisyonel problemler

 

Inflamasyon, ülserasyon ve cerrahi hastalarda sindirim ve absorbsiyon problemlerine neden olabilmektedir. Crohn hastalarının %65-75'inde malnütrisyon vardır (28). Bu hastalarda kalsiyum, folik asit, demir, çinko, D vitamini, K vitamini, ve B₁₂ vitamini eksikliğine sık olarak rastlanmaktadır (51). Gıda alimini takiben ortaya çıkan karın ağrısı nedeni ile gıda alımı azalır, anoreksi ortaya çıkabilir. Var olan striktür ve fistüller nedeni ile de gıda alımı azalabilmektedir (52). Anoreksi ve malnütrisyon hastaların %65-75'inde kilo kaybına neden olmaktadır. Hastalığın alevlenme dönemlerinde kalori ihtiyacı artmaktadır (53). %40-50 (52) %5-36 (52) Kronik daireye bağlı oluşabilir. Hidrasyonun yeterli olmaması böbrek taşı oluşumu riskini arttırır.
 

 

  dönemlerinde ya da flstül-sitriktür varlığında yüksek fiber içerikli gıda alımı kısıtlamalıdır. Bu hastalarda taze meyve, sebze, fasulye, mısır, ceviz, buğday kepeği alımının kısıtlan­ması önerilmektedir. Özellikle fistül ve striktürü olan hasta­larda hastanın durumuna göre en azından klinik semptom ve bulgular yatışana kadar enteral beslenme solüsyonları ile destek verilebilir. Mümkün olduğunca parenteral yol enteral beslenmeye destek amacı ile kullanılmalıdır. Ancak hastanın oral alması sakıncalı ise o zaman tamamı ile parenteral bes­lenmeye geçilmesi önerilmektedir.

1. Omega-3 Yağ Asitleri

Shoda ve arkadaşları diyette n-3 poliansatüre yağ asitlerinin yerini n-6 poliansatüre yağ asitlerinin almasının Crohn hastalı­ğı insidansını arttırdığını göstermişlerdir (34). Bu bulgu poli- ansatüre yağ asitlerinin oranlarındaki değişmenin immün dü­zenlemede etkin olduğu yönünde yorumlanmıştır (35). Meis- ter ve Ghosh balık yağının, barsak dokusunda inflamatuvar si- tokin oluşumunu azalttığının göstermişlerdir (36). Bunun kli­nik yansıması steroid bağımlı hastalarda steroide olan ihtiya­cın azalması şeklinde olabilir. Ancak bu konuda yapılan çalış­malarda şu ana kadar anlamlı bir sonuç elde olunamamıştır.

İNFLAMATUAR BARSAK HASTALIĞINDA ENTERAL NUTRİSYON

Enteral nutrisyon tedavisinde elementer, yarı elementer ve polimerik ürünler kullanılabilir. Elementer ürünler diyet bile­şenlerinin en küçük parçalarına ayrılması ile elde edilirken, polimerik ürünlerde gıda parçaları bulunur ve tadı elementer ürünlere göre daha iyidir ve polimerik ürünler daha ucuzdur. Enteral nutrisyonun total parenteral nutrisyona oranla çok daha ucuz bir yöntem olması yanında inflamatuvar barsak hastalıklarında hastalık aktivitesini azaltıcı etki bakımından etnteral ve parenteral beslenme yöntemleri arasında anlamlı fark olmadığı gösterilmiştir (37). Enteral yolla verilen ele- menter diyetin barsak pasajının hızlı olmasının enterositlerin antijenlerle daha az temasına bunun da daha az inflamasyo- na neden olduğu düşünülmektedir (38). Bunun yanında likit diyetin barsaklarda peristaltizmi arttırıcı etkisinin olmaması barsak dinlendirici etkiye neden olmaktadır (39). Elementer diyetin tadının kötü olması daha çok nazogastrik tüp kullanı­larak verilmesini gerektirir. Nazogastrik ile beslenme ise has­ta tarafından kolay tolere edilememektedir. Bunun yerine ta­dı daha güzel olan polimerik diyetler kullanılabilir. Bazı çalış­malarda elementer diyet ile polimerik diyet arasında klinik düzelmeye etki açısından fark saptanmamıştır (40,41). Ancak Cohrane analizinde elementer diyet polimerik diyete göre remisyon indüksyonunda daha etkin bulunmuştur. ABD’de Crohn hastalığında enteral nutrisyonun remisyon in- düksyonunda kortikosteroidler kadar etkin olmadığı, bu ne- denlede hastalara standart enteral nutriyon tedavisi önerile- meyeceği görüşü hakim iken, WGO özellikle çocuklarda en- teral nutrisyonun remisyon indüksiyonunda öncelikli olarak göz önünde tutulması gerektiği belirtilmektedir. Dziechciarz ve arkadaşlarının 11 çalışmanın verilerini değerlendirdikleri meta-analizde pediatrik hastalarda enteral nutrisyonun re- misyon indüksiyonunda kortikosteroid kadar etkin olduğu bildirilmektedir (42). Matsui ve arkadaşları enteral nutrisyon tedavisi alan hastalarda almayanlara göre cerrahi ihtiyacı ve mortalite hızını daha düşük olarak saptanmışlardır (43). Enteral nutrisyonun Crohn hastalığındaki etkinliğini değer­lendiren 35 çalışmanın 30’u enteral nutrisyonun klinik düzel­mede etkin rol oynadığını belirtmektedir. Enteral nutrisyon ile remisyon indüksyonuna katkıda bulunulduğu, relaps sık­lığının azaldığı, mukozal iyileşmenin hızlandığı, hastaneye ya­tış sıklığının azaldığı, biyokimyasal ve nutrisyonel parametre­lerde iyiye gidiş olduğu bildirilmektedir. Enteral Beslenmenin Remisyon ve Relaps Hızı Üzerine Etkisi Bazı araştırmacılar Crohn hastalığının aktivite döneminde deneysel ilaç veya diyet tevdilerinin denemeden önce hasta­larına 3-5 hafta enteral tedavi uygulamışlar ve yaklaşık %85 hastanın remisyona girdiğini görmüşlerdir (44,45). Hospitali- zasyon gerektiren Crohn hastalarında 4 hafta boyunca uygu­lanan elementer diyet ile %92 hastada remisyon sağlanmıştır (46). Cohrane analizinde elementer diyet tipinin önemli ol­madığı, elementer diyet ile hastaların %75’inde remisyon sağlanırken, polimerik diyet ile hastaların ancak %36’sının re- misyona girdiği bildirilmiştir. Steroid dirençli hastalarda da elementer diyet etkin bulun­muştur. Axelsson ve arkadaşları yüksek doz steroid kullanan 31 hastaya 1-4 hafta elementer diyet uygulamışlar ve bu has­taların %44’ünde remisyon sağlamışlardır (44), İdame tedavisinde de elementer diyetin etkinliği araştırılmış­tır. İlaç ile remisyona girmiş 61 hastanın alındığı bir çalışma­da hastaların bir kısmına evde elementer diyet (EED) ile hi- peralimentasyon uygulanmıştır. Diğer bir grup idame tedavi­
si için ilaç +EED tedavisi alırken, bir diğer grup ise idame te­davisi almamıştır. Hastaların 1, 2 ve 4. yıl takiplerinde EED alan grupta bir, iki ve dördüncü yılda remisyon oranları sıra­sı ile %94, %63 ve %63 iken bu oranlar ilaç+EED tedavisi alanlarda %75, %66, %66; idame tedavisi almayan grupta %63, %42 ve %0 olarak saptanmıştır (47). Bu sonuçlara göre elementer diyetin sadece remisyon indüksiyonunda değil ay­nı zamanda idame tedavisinde de etkin olduğu söylenebilir. Mukozal İyileşme Üzerine Etkisi İnflamatuvar barsak hastalıklarında mukozal iyileşme tedavi amaçları arasında en uç noktadır. Enteral beslenmenin mu- kozal sitokin yapımı üzerine etkili olduğu rapor edilmiştir (48). Oral olarak verilen polimerik diyetin 29 pediatrik Crohn hastasında 8 haftada %79 oranında tam klinik remisyon sağ­ladığı gösterilmiştir (49). Bu çalışmada klinik iyileşmenin mu­kozal iyileşme ile paralellik gösterdiği, bu hastaların kolon ve terminal ileumlarında inflamatuvar sitokin mRNA düzeyinin azaldığı gösterilmiştir. Bir başka çalışmada, pediatrik Crohn hastalarında polimerik diyet ve kortikosteroidin etkinliği kar- şılaştırılmıştır (50). Sonuçta polimerik diyet alan hastaların %74’ünde, kortikosteroid alan hastaların %33’ünde barsak- daki inflamatuar lezyonların düzeldiği saptanmıştır. Tam mu- KAYNAKLAR

1. Whelan G. Epidemiology of inflammatory bowel disease. Med Clin North Am 1990;74:1-12.
2. Karlinger K, Gyorke T, Mako E, et al. The epidemiology and the patho- genesis of inflammatory bowel disease. Eur J Radiol 2000;35:154-67.
3. Loftus CG, Loftus EV Jr, Harmsen WS, et al. Update on the incidence and prevalence of Crohn's disease and ulcerative colitis in Olmsted Co- unty, Minnesota, 1940-2000. Inflamm Bowel Dis 2007;13:254-61.
4. Russel MG. Changes in the incidence of inflammatory bowel disease: what does it mean? Eur J Intern Med 2000;11:191-6.
5. Glassman MS, Newman LJ, Berezin S, Gryboski JD. Cow's milk protein sensitivity during infancy in patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 1990;85:838-40.
6. Koletzko S, Sherman P, Corey M,            et al. Role of infant feeding practices

in development of Crohn's disease in childhood. BMJ 1989;298:1617-8.

1. Corrao G, Tragnone A, Caprilli R,           et al. Risk of inflammatory bowel di-

sease attributable to smoking, oral contraception and breastfeeding in Italy: a nationwide case-control study. Cooperative Investigators of the Italian Group for the Study of the Colon and the Rectum (GISC). Int J Epidemiol 1998;27:397-404.

1. Thompson NP, Montgomery SM,            Wadsworth ME, et al. Early determi-

nants of inflammatory bowel disease: use of two national longitudinal birth cohorts. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000;12:25-30.

1. Martini GA, Brandes JW. Increased consumption of refined carbohydra- tes in patients with Crohn's disease. Klin Wochenschr 1976;54:367-71.

kozal iyileşme polimerik diyet alan hastaların %19’unda sap­tanırken, kortikosteroid alan hastaların hiçbirinde tam muko- zal iyileşme saptanmamıştır. Hastaneye Yatış Enteral nutrisyon hastaneye yatış ihtiyacını azaltmaktadır (51). Biyokimyasal Değerler Malnütre 28 Crohn hastasının oral olarak beslenmesi ile se­rum protein düzeylerinde önemli artışlar olduğu, dolaşımda­ki T lenfosit sayısında artış olduğu, buna karşın inflamatuvar parametrelerde düzelme saptandığı rapor edilmiştir (44,52). On yedi pediatrik Crohn hastasının elementer diyet alan gru­bunun yapılan takiplerinde lineer büyüme hızının almayanla­ra göre daha fazla olduğu saptanmıştır (53). SONUÇ İnflamatuvar barsak hastalıklarının hem ortaya çıkışı hem de aktivasyonu ile diyetteki antijenler arasındaki sır perdesi he­nüz tam olarak kalkmamış olsa da büyük ölçüde aralanmıştır, Perde açıldıkça inflamatuvar barsak hastalıklarında diyetin önemi üst sıralara çıkacak gibi görünmektedir.

1. Thornton JR, Emmett PM, Heaton KW. Diet and Crohn's disease: cha- racteristics of the pre-illness diet. Br Med J 1979;2:762-4.
2. Mayberry JF, Rhodes J, Newcombe RG. Increased sugar consumption in Crohn's disease. Digestion 1980;20:323-6.
3. Tragnone A, Valpiani D, Miglio F, et al. Dietary habits as risk factors for inflammatory bowel disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995;7:47-51.
4. Reif S, Klein I, Lubin F, et al. Pre-illness dietary factors in inflammatory bowel disease. Gut 1997;40:754-60.
5. Martini GA, Stenner A, Brandes WJ. Diet and ulcerative colitis. Br Med J 1980;280:1321.
6. Amre DK, D'Souza S, Morgan K, et al. Imbalances in dietary consump- tion of fatty acids, vegetables, and fruits are associated with risk for Crohn's disease in children. Am J Gastroenterol 2007;102:2016-25.
7. Persson PG, Ahlbom A, Hellers G. Diet and inflammatory bowel disea- se: a case-control study. Epidemiology 1992;3:47-52.
8. Sakamoto N, Kono S, Wakai K, et al. Dietary risk factors for inflamma- tory bowel disease: a multicenter case-control study in Japan. Inflamm Bowel Dis 2005;11:154-63.
9. Mekhjian HS, Switz DM, Melnyk CS, et al. Clinical features and natural history of Crohn's disease. Gastroenterology 1979;77:898-906.

Hodges P, Gee M, Grace M, et al. Protein-energy intake and malnutriti- on in Crohn's disease. J Am Diet Assoc 1984;84:1460-4.

1. Dupont B, Dupont C, Justum AM, et al. Enteral nutrition in adult                           38.

Crohn's disease: present status and perspectives. Mol Nutr Food Res 2008;52:875-84.

1. Issa M, Binion DG. Bowel rest and nutrition therapy in the manage-                       39.

ment of active Crohn's disease. Nutr Clin Pract 2008;23:299-308.

1. Day AS, Whitten KE, Sidler M, Lemberg DA. Systematic review: nutritio-           40.

nal therapy in paediatric Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:293-307.            _41.

1. El-Matary W. Enteral nutrition as a primary therapy of Crohn's disease:

the pediatric perspective. Nutr Clin Pract 2009;24:91-7.                                              42

1. Tsujikawa T, Andoh A, Fujiyama Y. Enteral and parenteral nutrition the­rapy for Crohn's disease. Curr Pharm Des 2003;9:323-32.
2. Smith PA. Nutritional therapy for active Crohn's disease. World J Gas-                 43.

troenterol 2008;14:4420-3.

1. Green TJ, Issenman RM, Jacobson K. Patients' diets and preferences in                  44.

a pediatric population with inflammatory bowel disease. Can J Gastro- enterol 1998;12:544-9.

1. Van Gossum A, Cabre E, Hebuterne X, et al. ESPEN Guidelines on Pa-                 45.

renteral Nutrition: gastroenterology. Clin Nutr 2009;28:415-27.

1. Mishkin S. Dairy sensitivity, lactose malabsorption, and elimination di­ets in inflammatory bowel disease. Am J Clin Nutr 1997;65:564-7.    46.
2. Razack R, Seidner DL. Nutrition in inflammatory bowel disease. Curr

Opin Gastroenterol 2007;23:400-5.                                                                                  47.

1. Rigaud D, Cerf M, Angel Alberto L et al. . Gastroenterol Clin Biol 1993;17:932-7.           48.
   1. Yamamoto T, Nakahigashi M, Saniabadi AR. Review article: diet and inf- lammatory bowel disease--epidemiology and treatment. Aliment Phar- macol Ther 2009;30:99-112.
   2. Ballegaard M, Bjergstrom A, Brondum S, et al. Self-reported food into-                     ^49.

   lerance in chronic inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 1997;32:569-71.

   1. Guilford WG. Nutritional management of gastrointestinal tract diseases
   of dogs and cats. J Nutr 1994;124:2663S-9S.                                                                     ⁵⁰
   1. Shoda R, Matsueda K, Yamato S, Umeda N. Epidemiologic analysis of
   Crohn disease in Japan: increased dietary intake of n-6 polyunsaturated fatty acids and animal protein relates to the increased incidence of Crohn disease in Japan. Am J Clin Nutr 1996;63:741-5.                                                                                                                   ⁵¹
   1. Mills SC, Windsor AC, Knight SC. The potential interactions between polyunsaturated fatty acids and colonic inflammatory processes. Clin
   Exp Immunol 2005;142:216-28.                                                                                          ⁵²'
   1. Meister D, Ghosh S. Effect of fish oil enriched enteral diet on inflamma­tory bowel disease tissues in organ culture: differential effects on ulcera-                  ⁵³
   tive colitis and Crohn's disease. World J Gastroenterol 2005;11:7466-72,
   1. Jones VA. Comparison of total parenteral nutrition and elemental diet in induction of remission of Crohn's disease. Long-term maintenance of remission by personalized food exclusion diets. Dig Dis Sci 1987;32:100S-7S.
   Voitk AJ, Echave V, Feller JH, et al. Experience with elemental diet in the treatment of inflammatory bowel disease. Is this primary therapy? Arch Surg 1973;107:329-33. Ling SC, Griffiths AM. Nutrition in inflammatory bowel disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2000;3:339-44.

   King TS, Woolner JT, Hunter JO. Review article: the dietary manage­ment of Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:17-31. Ferguson A, Glen M, Ghosh S. Crohn's disease: nutrition and nutritio- nal therapy. Baillieres Clin Gastroenterol 1998;12:93-114.

   Dziechciarz P, Horvath A, Shamir R, Szajewska H. Meta-analysis: enteral nutrition in active Crohn's disease in children. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:795-806. Matsui T, Sakurai T, Yao T. Nutritional therapy for Crohn's disease in Ja­pan. J Gastroenterol 2005;40(Suppl 16):25-31. Axelsson C, Jarnum S. Assessment of the therapeutic value of an ele- mental diet in chronic inflammatory bowel disease. Scand J Gastroen- terol 1977;12:89-95. Goschke H, Buess H, Gyr K, et al. Elementary diet as an alternative to parenteral feeding in severe gastrointestinal diseases. Schweiz Med Wochenschr 1977;107:43-9. O'Morain C. Elemental diets in the treatment of Crohn's disease. Proc Nutr Soc 1979;38:403-8. Hirakawa H, Fukuda Y, Tanida N, et al. Home elemental enteral hype- ralimentation (HEEH) for the maintenance of remission in patients with Crohn's disease. Gastroenterol Jpn 1993;28:379-84. Yamamoto T, Nakahigashi M, Umegae S, et al. Impact of elemental diet on mucosal inflammation in patients with active Crohn's disease: cyto- kine production and endoscopic and histological findings. Inflamm Bo- wel Dis 2005;11:580-8. Fell JM, Paintin M, Arnaud-Battandier F, et al. Mucosal healing and a fall in mucosal pro-inflammatory cytokine mRNA induced by a specific oral polymeric diet in paediatric Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:281-9. Borrelli O, Cordischi L, Cirulli M, et al. Polymeric diet alone versus cor- ticosteroids in the treatment of active pediatric Crohn's disease: a ran- domized controlled open-label trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:744-53. Watanabe O, Ando T, Ishiguro K, et al. Enteral nutrition decreases hos- pitalization rate in patients with Crohn's disease. J Gastroenterol Hepa- tol 2010;25(Suppl 1):S134-7. Harries AD, Jones LA, Danis V, et al. Controlled trial of supplemented oral nutrition in Crohn's disease. Lancet 1983;1:887-90. Sanderson IR, Udeen S, Davies PS, et al. Remission induced by an ele- mental diet in small bowel Crohn's disease. Arch Dis Child 1987;62:123- 7.

   

Arthur Schopenhauer 1788-1860 “Üç türlü aristokrasi vardır; birincisi yaş ve kıdem; İkincisi servet; üçüncüsü akıl ve bilgidir. En şereflisi sonuncusudur.